以重度血小板減少為首發表現的系統性紅斑狼瘡28例臨床分析

任宏波 (長江大學附屬第一醫院荊州市第一人民醫院血液風濕科,湖北荊州434000)

血小板減少是系統性紅斑狼瘡 (SLE)的主要并發癥之一,發生率約為7%～10%,其血液系統的損害僅次于腎臟損害居第二位,文獻 [1]報道血小板減少的發生率為19%,但重度血小板減少 (≤20×109/L)僅為5%,其發病機制尚不清楚。我院2004至2008年共收治SLE 152例,其中以重度血小板減少為首發表現者有28例,占11.1%,現將其臨床特點總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例SLE伴血小板重度減少患者中男2例,女26例,年齡8～62歲,病程7d～4年。診斷均符合美國風濕病學會 (ACR)修訂的診斷標準。其中有1例患者8歲即出現血小板重度減少,后反復發作,多次給予丙種球蛋白、激素治療,4年后再次發作血小板減少,最低僅2×109/L,出血嚴重,但沒有SLE的其他系統表現,自身抗體譜均陰性,給予上述治療無效,兩月后出現間斷抽搐、蛋白尿、關節痛,抗核抗體1∶640(+),抗DsDNA(+),行腰椎穿刺找到狼瘡細胞而確診為SLE并狼瘡腦病。28例患者中有10例早期均缺乏SLE的典型表現,而診斷為原發性血小板減少性紫癜 (IT P),或早期為疑診患者,僅有抗核抗體譜的異常,密切隨訪數年后而確診。28例患者臨床均有出血傾向,主要表現為皮膚、粘膜出血,僅4例出現內臟出血,為消化道出血及血尿,8例合并有貧血及白細胞減少,關節痛8例,皮膚粘膜損害4例,多漿膜腔積液2例,腎臟受損 (蛋白尿)4例,神經系統病變2例。

1.2 免疫學檢查

抗核抗體陽性20例,滴度波動在1∶100～1∶1280,抗DsDNA陽性10例,抗Sm抗體陽性8例,補體C3、C4下降8例,血小板抗體 (PAIg)檢測增高18例,本組病例未常規進行抗心磷脂抗體檢測。

1.3 骨髓檢查

骨髓穿刺術按常規進行,其中增生活躍25例,增生低下3例。計算每片50個巨核細胞中各型巨核細胞所占的百分比,有明顯成熟障礙者20例,占71.4%。5例無明顯成熟障礙,3例增生低下者中巨核細胞僅3～5個,伴有噬血細胞現象。

1.4 疾病活動度判斷

參照1992年Bombardier等提出的SLE疾病活動指數 (SLEDAI),按SLE的活動性分類:疾病活動16例,基本不活動12例。

1.5 治療方法

本組28例均用糖皮質激素治療,劑量為40mg/d地塞米松沖擊治療,連用4d后減量為20mg,20mg應用3d后減量為10mg,10mg應用3d后以潑尼松1mg/(kg·d)維持,1月后漸減量,并給予環磷酰胺750mg/m2,每月1次,至少6次,后每3月1次,直到2年。同時對于18例出血嚴重者給予大劑量丙種球蛋白0.4g/(d·kg),連用3～5d,及輸注血小板、止血、對癥治療,對病情反復發作的2例患者給予小劑量CD20單抗治療,100mg/周,連用4～6周。

1.6 療效標準

完全反應 (CR):血小板 (PLT)計數≥100×109/L,無出血癥狀;部分反應 (PR):PLT≥50×109/L;微小反應 (MR):PLT計數在 (30～50)×109/L;無反應 (NR):PLT≤30×109/L及出血癥狀無改變或惡化[2]。根據病情住院期間每日或隔日檢測血小板,恢復至≥50×109/L后,每周復查1次血常規,出院后進行門診隨訪,每2～4周1次,連續24～48周,病情穩定。

1.7 療效

28例中治療顯效15例 (53.6%),有效10例 (35.8%),無效3例 (10.6%)。其中1例死于多臟器功能衰竭,2例分別因狼瘡腦病、腦出血放棄搶救,自動出院,治療總有效率89.4%。

2 討 論

血液系統損害是SLE常見的并發癥,大多數血小板減少的病人血小板≥50×109/L。臨床無明顯出血癥狀,多不影響患者的預后,但當發生血小板重度減少 (血小板≤20×109/L)時,可以引起自發性出血,尤其是顱內出血而危及患者生命。本組患者均以血小板重度減少,血小板危象而就診,而其他系統癥狀往往容易忽略,導致漏診,且按常規ITP危象的治療手段 (糖皮質激素+大劑量丙種球蛋白+血小板輸注)有效。本組病例顯示血小板抗體增高者占64.3%,骨髓增生活躍并有明顯成熟障礙者20例占71.4%,與特發性血小板減少性紫癜相比無特異性,往往早期均易誤診為ITP。本組病例中有10例均診斷為ITP,半年或4年不等才得以修正為SLE,故對于血小板減少患者風濕全套檢查應作為常規檢查。

血小板減少與多種因素相關,Ziakas[3]等認為SLE患者PLT減少是由于特異性和非特異性的抗PLT自身抗體,免疫復合物介導的PLT破壞,抗血小板生成素抗體和骨髓代償能力減弱有關。SLE患者有血小板抗體的增高,我們分析SLE的資料發現,狼瘡的活動與否與血小板抗體的增高無相關性。

本組病例中有16例血小板減少發生與SLE其他表現同時出現,考慮與疾病的活動有密切關系,本組病例中有3例為疾病高活動性,合并噬血細胞現象,治療效果差。提示T淋巴細胞功能障礙,B淋巴細胞功能增強,機體免疫功能紊亂從而產生各種自身抗體。但有4例患者在疾病持續緩解期出現血小板重度減少,提示在狼瘡的活動期、緩解期均可能出現血小板重度減少。

單純針對血小板減少治療對部分病人有效,但維持時間短,需加用免疫抑制劑,但對于骨髓增生低下的患者免疫抑制劑會增加繼發感染的風險,尤其是合并有肝炎、結核的患者免疫抑制劑應慎重。本組有2例應用糖皮質激素+大劑量丙種球蛋白及免疫抑制劑治療均無效,血小板持續在血小板≤20×109/L加用小劑量抗CD20單抗治療,100mg/周,連用4周后血小板維持在≥50×109/L,提示治療有效。可能的機制是抗CD20單抗可有效清除B淋巴細胞,以減少B淋巴細胞產生抗dsDNA抗體以及抗自身血小板抗體產生,而提升血小板數量,對狼瘡的細胞免疫異常可起到抑制作用[4],對于臨床上難治性血小板減少可作為一種選擇。

[1]臧銀善,鮑春德,張巍,等.系統性紅斑狼瘡伴血小板減少癥近期療效觀察及相關因素研究 [J].中華風濕病學雜志,2003,7(2):86.[2]侯明,秦平.免疫性血小板減少性紫癜的診斷及治療[J].中國實用內科雜志,2006,26(7):489-492.

[3]Ziakas PD,Rout sias J G,Giannouli S,et al.Suspects in the tale of lupus associated thrombocytopenia[J].Clin Exp Immune,2006,145(1):71-80.

[4]隋濤,薛峰,趙海豐,等.小劑量利妥昔單抗治療慢性特發性血小板減少性紫癜療效分析[J].中華血液學雜志,2010,31(3):161-163.