焦純杰

臨床資料

1 一般資料 本組16例，其中男14例，女2例;年齡6～34歲。致傷原因:道路交通傷11例，擠壓傷2例，踢傷1例，重物砸傷2例。全部病例均行腹腔穿刺，獲不凝血11例，含膽汁混濁液2例，3例腹腔穿刺陰性。8例行腹腔穿刺液淀粉酶檢測，6例陽性。12例B超檢查均有腹腔積液。9例CT檢查4例提示胰腺損傷。損傷類型:參照美國創傷外科學會(AAST)分型法，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。合并損傷:脾破裂3例，十二指腸破裂2例，橫結腸挫傷3例，腹膜后血腫5例，橫結腸系膜部分撕脫傷1例，肝破裂2例，腎挫傷2例，胃壁挫裂傷3例。

2 治療方法 除1例檢查后于次日手術外，其余均在進行相應術前準備后急診手術。術中根據損傷類型采用相應術式:單純小網膜囊及腹腔引流2例，行胰腺清創止血、小網膜囊及腹腔引流7例，胰體尾切除3例，胰體近端縫合、遠斷端與空腸Roux-y吻合2例，十二指腸憩室化2例;對合并臟器損傷作相應處理。

3 結果 痊愈15例，死亡1例。死亡系6歲患兒，被重物砸傷，腹腔污染重，術后第2天死于多器官功能衰竭。并發癥有:胰瘺4例，胰腺假性囊腫3例，腹腔感染2例，腹腔出血1例。

討 論

胰腺損傷后由于胰液積聚在腹膜后或網膜囊內，以及胰腺損傷早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使損傷早期癥狀及體征不明顯，加之胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，因此早期明確診斷仍然較困難，仍以手術探查為主。下列情況應考慮胰腺損傷的可能性:(1)患者上腹部損傷，尤其是前后夾擊傷，腹部疼痛較劇，伴有惡心、嘔吐;腹膜刺激征明顯，腹腔穿刺液及血清淀粉酶持續升高者;(2)剖腹探查發現上腹部腹膜后血腫，橫結腸損傷及其系膜根部血腫，大網膜、腸系膜皂化斑等;(3)B超、CT等檢查發現腹腔積液，胰腺彌散性或局限性增大，胰腺被膜不完整邊緣不清，胰周脂肪間隙消失，血腫，腎前筋膜肥厚等。對高度懷疑胰腺損傷而病人血流動力學相對穩定者，可考慮診斷性腹腔鏡探查。

對胰腺損傷應根據胰腺損傷的不同類型、嚴重程度、合并傷及患者的全身情況等選擇不同的術式;胰周間隙及腹腔充分有效引流;加強圍手術期處理。

對Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷者予以清除血腫，縫合止血，胰周充分有效地引流。Ⅲ級胰腺損傷者行胰體尾切除，有脾破裂者脾切除。Ⅳ級胰腺損傷及Ⅲ級不合并脾破裂者可行近端胰腺斷面閉合，遠端行空腸胰腺Roux-en-Y吻合。V級胰腺損傷行胰頭十二指腸修補加近端縫閉、遠端空腸胰體Roux-en-Y吻合或胰腺遠近端均與空腸行Roux-en-Y吻合;或者胰頭十二指腸修補、十二指腸憩室化術;對于修補困難者可應用空腸貼補術修補十二指腸破裂并充分引流，必要時行胃、空腸造瘺、膽囊造瘺。對胰頭毀損傷無法修補者，可根據病人全身情況選擇胰十二指腸切除術或損傷控制手術。

并發癥防治:胰腺損傷常見并發癥有胰瘺、胰腺假性囊腫、出血、腹腔感染、創傷性胰腺炎等。并發癥的發生與手術有一定的關系，充分有效的引流是防治胰腺損傷并發癥的重要措施［1］。避免腹腔感染的根本措施是徹底沖洗，腹腔多管引流，有效抗生素應用，加強圍手術期處理。為防止胰瘺發生，關鍵是要重視胰腺斷面的縫合或吻合，胰周間隙及腹腔充分有效地引流，引流管維持至少7～10天，且保持引流通暢。

［1］陳炯，李乃剛，邱陸軍．胰腺損傷的診斷和治療［J］．肝膽胰外科雜志，2004，16(4):277 －279．