陳巨坤，王 健，陳 雷，卓高豹，周 凱，李 敬

急診四肢嚴(yán)重大面積軟組織損傷常伴有復(fù)雜骨折、神經(jīng)血管肌腱的損傷、創(chuàng)面的污染甚至感染。我科2008年9月～2010年9應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)處理急診四肢大面積軟組織損傷，治療效果良好，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組67例(79個(gè)創(chuàng)面)，其中男性51例(60個(gè)創(chuàng)面)，女性16例(19個(gè)創(chuàng)面);年齡18～81歲，平均43.5歲。致傷原因:道路交通傷30例，機(jī)器碾壓傷23例，刀砍傷6例，墜落傷3例，其他外傷5例。組織損傷創(chuàng)面面積平均106.1cm2(3cm×2cm～30cm×15cm)。創(chuàng)面按Gustilo［1］分類:Ⅲa型11個(gè)，Ⅲb型42個(gè)，Ⅲc型26個(gè)。

2 方法

2.1 材料 VSD醫(yī)用泡沫材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，生物半透性黏貼薄膜(英國S＆N公司)，負(fù)壓源。

2.2 步驟 清創(chuàng)、修復(fù):全面徹底清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織，仔細(xì)判斷并切除失活組織，對于骨折予以外固定架固定，神經(jīng)血管肌腱損傷予以Ⅰ期修復(fù)，并予以周圍軟組織覆蓋保護(hù)。修剪:按清創(chuàng)后創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD泡沫材料，對于有腔隙形成者，可把泡沫材料塞入腔隙，消除死腔。置管:按照每4～5cm寬的VSD泡沫材料塊中配備1根引流管的原則置管，最終把所有引流管通過“會聚式”的形式通過三通管形成1條引流管出口。封閉:將創(chuàng)面周圍正常皮膚擦拭干凈，75%乙醇脫脂，并用干紗布擦干。將修剪好的VSD泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，并將敷料邊緣與創(chuàng)緣正常皮膚縫合固定，最后用半透性黏貼薄膜覆蓋整個(gè)創(chuàng)面、泡沫材料及引流管，以最終達(dá)到密封為目的。接負(fù)壓:將引流管接通術(shù)中負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。負(fù)壓有效的標(biāo)志是覆蓋的VSD泡沫材料明顯癟陷變硬，薄膜下無液體積聚。術(shù)后引流管連接中心負(fù)壓引流裝置，壓力控制在40～60kPa，5～7天后去掉VSD行第2次手術(shù)，術(shù)中若見創(chuàng)面組織無感染壞死、肉芽組織生長良好，則直接縫合或游離植皮，應(yīng)用皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，否則再次使用VSD，直至創(chuàng)面清潔、新鮮肉芽組織生長。

3 結(jié)果 患者平均住院時(shí)間42.8天(9～145天)，自使用VSD至關(guān)閉創(chuàng)面平均時(shí)間26.7天(9～56天)，使用VSD手術(shù)平均3.5次(1～8次)，除2例(4個(gè)創(chuàng)面)自動出院外，最終通過直接縫合11例(13個(gè)創(chuàng)面)、游離植皮37例(45個(gè)創(chuàng)面)或皮瓣手術(shù)17例(17個(gè)創(chuàng)面)閉合創(chuàng)面，隨訪3個(gè)月～1年，平均8個(gè)月，均獲滿意功能及外觀。

討 論

1 VSD技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn) 急診中，對四肢軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，既往使用開放換藥處理，創(chuàng)面感染率高，愈合時(shí)間長;而Ⅰ期植皮或皮瓣閉合創(chuàng)面，雖然能夠降低創(chuàng)面感染率，促進(jìn)創(chuàng)面生長，但需要受制于患者全身狀況及供區(qū)局部的條件，以及術(shù)者操作技術(shù)差異，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)性。VSD技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是隔絕創(chuàng)面與空氣的接觸、促進(jìn)新的肉芽組織的形成，有效、持續(xù)地清除創(chuàng)面的污物，同時(shí)又能有效避免交叉感染，縮短患者住院時(shí)間，較傳統(tǒng)換藥縮短1/3～1/4的時(shí)間，減輕痛苦，減少醫(yī)生、護(hù)士的工作量。但相比于傳統(tǒng)換藥，VSD技術(shù)價(jià)格昂貴，并不適用于所有患者，需權(quán)衡利弊。

2 VSD技術(shù)使用中的問題 在使用VSD的過程中，引流管堵塞的現(xiàn)象是我們最常碰見的問題，一般為血凝塊或者壞死組織堵塞所致，對此可以抽取無菌生理鹽水，注入引流管反復(fù)沖洗，一般都可以解決。另一最常見的情況是半透黏貼薄膜沒有封閉完全，可聞及漏氣音，需要繼續(xù)用半透膜封閉完全，同時(shí)避免引流管彎曲打折或受壓。對于在VSD治療過程中發(fā)現(xiàn)泡沫材料變成綠色或者黑色，并且可聞及臭味，則提示感染存在，需立即拆除裝置，行清創(chuàng)手術(shù)，徹底去除感染灶及壞死組織。對于持續(xù)引流液為血性液體，則提示活動性出血可能性大，需立即拆除裝置，行擴(kuò)創(chuàng)探查手術(shù)。

對于急診四肢大面積復(fù)雜軟組織損傷的患者，早期使用VSD可幫助控制創(chuàng)面感染，明顯促進(jìn)肉芽組織生長;而對于創(chuàng)面較小、無明顯污染或感染的患者，則不提倡盲目使用，可予以清創(chuàng)、開放換藥或直接閉合創(chuàng)面，以免增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不必要的痛苦。

［1］Gustilo RB，Gruninger RP，Davis T.Classification of type III(severe)open fractures relative to treatment and results［J］.Orthopedics，1987，10(12):1781－1788.