張忠榮，楊星華，郭 元，張藝棟，郭慶山

手指皮膚缺損且伴有骨、關節、肌腱等深層組織外露的損傷在臨床上很多見，皮瓣修復為首選。2005年5月～2009年12月，作者應用帶指背神經和指固有神經背側支的筋膜島狀皮瓣修復手指皮膚缺損65例78指，取得了滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組65例78指，男性48例，女性17例;年齡16～58歲，平均30歲。損傷原因:沖壓傷44例，撕脫傷8例，電鋸傷7例，切割傷3例，其他外傷后皮膚皮下壞死3例。傷情:單純指腹缺損23指，指腹合并側方缺損38指，指腹合并側方、指背缺損13指，指側后方缺損4指。伴有骨、肌腱外露59指，合并指骨骨折21指。

2 手術方法

2．1 皮瓣設計 根據創面的部位、大小、形態、鄰指是否有損傷等情況設計皮瓣。(1)帶指背神經筋膜蒂順行島狀皮瓣(12指):以鄰指鄰近傷指側指背中外1/2交界處為筋膜蒂軸線，以掌背動脈的遠端穿支為旋轉點;切取范圍:遠端可達近側指間關節，側方不超過側中線。(2)帶指背神經筋膜蒂逆行島狀皮瓣(41指):以指背中外1/2交界處為軸線，在軸線上遠側指間關節以近背側均可為旋轉點;切取范圍:近端可達掌指關節，側方不超過側中線。(3)帶指固有神經背側支筋膜蒂逆行島狀皮瓣(25指):以指固有神經背側支在手指的體表投影為軸線，遠側指間關節以近背側均可為旋轉點;切取范圍:近端可達近掌指關節。

2．2 皮瓣切取 根據設計好的皮瓣呈鋸齒狀切開蒂部皮膚，在真皮下分離，筋膜蒂寬約0．6～1．0cm寬。伸肌腱膜淺面掀起皮瓣，注意保護蒂部在旋轉點處的血管分支。順行皮瓣在指蹼部、近節近2/3可經皮下隧道，其余部位及逆行皮瓣需切開供區近端皮膚明道轉移。逆行皮瓣在顯微鏡下解剖結扎蒂部粗大的靜脈血管。受區能解剖出指神經的均與皮瓣內攜帶的神經吻合。供區游離植皮。

3 結果 隨訪51例，時間4～22個月(平均8．2個月);14例拆線出院后失訪。皮瓣全部存活，6例皮瓣皮膚表皮壞死脫落。皮瓣外形、彈性、耐磨好，吻合神經的兩點分辨率為5～8mm，未吻合神經的兩點分辨率為10～12mm。手指各關節活動度均正常。

討 論

以往修復手指皮膚缺損多采用游離植皮，V-Y推進皮瓣，胸部、腹部、前臂、鄰指帶蒂皮瓣，指固有動脈島狀皮瓣等。這些方法均存在不同缺點，如:游離植皮術不能恢復感覺，不耐磨，外觀差;推進皮瓣修復范圍有限，若距離過大易使指間關節屈曲攣縮;胸部、腹部、前臂、鄰指帶蒂皮瓣術后需強迫體位固定，二次斷蒂術;指固有動脈島狀皮瓣需犧牲一側重要血管神經，代價過大。而指背筋膜蒂島狀皮瓣成活率高，適用范圍廣，術后能恢復患指感覺，外形美觀，質地及色澤好，對供區損傷小，不需二次斷蒂等優點。

拇指固有動脈近節中部、近節指骨頸部發出分支。2～5指固有動脈在近節指骨中段以遠向指背發出8～10支分支，這些分支發出后以近似垂直的方向走行至伸肌腱側緣，并發出升降支，與指背神經的伴行動脈、指背動脈形成豐富的血管網，構成了指背筋膜島狀皮瓣的解剖學基礎［1］。

逆行指背筋膜蒂島狀皮瓣可適用于1～5指，順行皮瓣除拇指外均適合。帶指背神經筋膜蒂順行島狀皮瓣可修復鄰指相同水平以近手指掌、背側皮膚皮下缺損。帶指背神經筋膜蒂逆行島狀皮瓣和帶指固有神經背側支筋膜蒂逆行島狀皮瓣可修復同指中、末節、指端皮膚皮下缺損。如果多指損傷傷指也可作為修復鄰指的皮瓣供區。

手術要點及注意事項:(1)皮瓣供區包括其節段掌側皮膚必須完好，動脈皮神經無損傷;(2)皮瓣蒂部隧道要寬松，逆行皮瓣蒂部在經過中遠節宜行明道轉移，避免術后蒂部受壓影響皮瓣血運;(3)皮瓣蒂寬約0．6～1．0cm，并根據具體情況調整，蒂太窄皮瓣血運差，蒂太粗大易受卡壓;(4)逆行皮瓣因靜脈回流障礙［2］，導致皮瓣瘀血，表皮壞死甚至皮瓣全層壞死，如能在顯微鏡下將蒂部靜脈結扎最好;(5)指腹、指端、食指橈側等部位損傷，因對感覺要求高，盡量解剖出受區神經與皮瓣所帶神經吻合，重建感覺功能;(6)食指、中指、環指的橈側固有神經背側支直徑明顯大于尺側，因此，需重建供區感覺功能時應盡量切取橈背側皮瓣。

［1］王琛，徐靜，張莉，等．指背血管蒂島狀皮瓣應用解剖［J］．中國臨床解剖學雜志，2006，24(5):514 －517．

［2］張志新，劉志剛，路來金，等．帶蒂皮瓣移位術及游離皮瓣移植術失敗原因分析［J］．中華顯微外科雜志，2003，26(4):272．