外固定架結合克氏針、植骨治療橈骨遠端C型骨折

林金堆，簡國堅，王 俊，劉好源

2009年1月～2010年5月，作者采用外固定架結合背側有限切開復位植骨、克氏針內固定治療橈骨遠端C型骨折21例，治療效果較好，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共21例，男性13例，女性8例;年齡20～72歲，平均46歲。致傷原因:跌傷12例，墜落傷3例，道路交通傷6例。5例合并骨質疏松、高血壓和糖尿病等內科疾患。右側骨折13例，左側8例。按AO分型:C1型3例、C2型12例、C3型6例。10例在入院前曾在外院行手法復位石膏外固定。

2 治療方法 采用臂叢麻醉，取仰臥位。常規消毒鋪巾。先行橈骨骨折手法閉合復位，糾正干骺端側方及成角移位，恢復尺偏角及橈骨橈側柱，維持牽引復位，安裝外固定架。在C臂X線機透視下檢查橈骨長度、尺偏角復位情況，調整支架方向和牽引力量，至骨折整體復位滿意。經皮克氏針交叉固定橈骨橈側柱，若掌側仍有移位骨塊，可于透視下行克氏針經皮撬拔并予細克氏針固定。以骨折處為中心，沿李斯特結節尺側作一縱形小切口，暴露背側移位骨塊及關節面，復位背側移位骨塊、關節面并撬拔恢復掌傾角，再于骨缺損處填塞植同種異體骨，背側骨塊復位后，自橈骨背側置1枚克氏針固定中間柱至橈骨近端。整復固定后腕關節置于功能位或0°位。

術后第1天即行肩、肘、手指、掌指關節等的主、被動活動。術后2天、1、2、5個月拍攝X線片。根據骨折愈合情況，拆除外固定架，拔除克氏針，一般在術后2周調節外固定架至腕關節功能位固定。C1、C2型骨折，術后4～5周可拆除外固定架，術后6周拔除克氏針;C3型骨折可于術后6～8周拆除外固定架，拔除克氏針。術后預防性使用抗生素3天。拆除外固定架后開始腕關節的主、被動活動，同時可給予中藥薰洗、藥酒按摩。

3 結果 本組21例隨訪時間6～14個月，復查X線片顯示骨折愈合時間平均8周左右，橈骨縱軸短縮＜2mm，關節面塌陷 ＜2mm，掌傾角 2°～12．5°(平均 7．6°)，尺偏角 20°～25°(平均23．4°);7例過度活動后不適，2例活動時有輕度疼痛;腕關節活動范圍:12例完全達到健側活動度為優，6例大于健側75%活動度為良，2例50%為可，1例小于健側50%為差;優良率為85．7%。1例發生橈神經淺支損傷，后自行緩解。

討 論

橈骨遠端C型骨折為復雜的關節內骨折。由于外部屈、伸肌的生理張力，石膏、小夾板、單純經皮釘內固定很難控制軸向力，即使早期復位滿意，仍然可能出現再次移位、關節面塌陷等問題。橈骨遠端骨折治療的目的是獲得和維持解剖復位，這對術后的遠期功能和病人的滿意度具有重要意義［1］。切開復位鋼板內固定雖然有許多優點，包括對關節骨折塊直接固定、關節早期活動等;但對橈骨遠端C型骨折，尤其是C3型骨折，手術操作較復雜，對關節、骨折端周圍軟組織損傷大，有影響骨折愈合、增加感染機會等缺點。對于粉碎性骨折，骨折塊較小，鋼板固定牢固程度欠佳，且右橈骨遠端骨骺為松質骨，關節面塌陷明顯，復位后常存在較大的空洞或間隙，遠期存在關節面塌陷風險。我們采用閉合復位外固定架結合背側有限切開復位植骨、克氏針內固定治療這類復雜骨折，具有創傷小，骨折復位效果滿意，固定牢固，能夠很好地解決橈骨短縮、關節面錯位或遠期塌陷等并發癥，雖其無法早期功能鍛煉，但拆除外固定架后，經積極主被動功能鍛煉，患肢功能可得到滿意恢復。

閉合復位通過基于韌帶整復原理的牽引及手法復位可以使橈骨長度恢復并且引導骨碎片對位，而外固定支架通過機械的力量和本身的剛度防止肌肉收縮和外力引起的骨折再移位，并且持續牽引使腕部韌帶維持一定的張力，使骨折遠側部分連為一整體［2］，能有效地對抗橈骨的軸向短縮和保持腕關節周圍的整體穩定。因閉合復位對無韌帶及關節囊等軟組織附著的骨塊不起作用，對關節面的塌陷移位無糾正作用，另外因腕背側韌帶薄弱、而掌側韌帶較厚，強度相對要大，且背側韌帶近似呈“Z”形，相對更多垂直方向的掌側韌帶，較小的力即可使其延長，故牽引時當掌側韌帶緊張、而背側韌帶尚無明顯變化，僅通過牽引要獲得正常掌傾角、糾正背側骨片的分離移位很困難。對此缺點我們結合克氏針輔助內固定、背側有限切開復位植骨術，可獲得骨折斷端及關節面滿意的復位效果，并進一步增強骨折斷端固定的穩定性，以利盡早拆除外固定架并行積極功能鍛煉。

注意事項:(1)避免損傷肌腱及神經血管組織。在橈骨中遠段及第2掌骨橈背側置入外固定螺絲釘時，取足夠長度皮膚切口，鉆孔前鈍性分離皮神經和肌腱組織可避免不必要的損傷，克氏針固定橈骨外側柱時盡量靠橈背側置入以避免損傷橈神經淺支。(2)避免過度牽引外固定。若過度牽引會造成指伸肌張力過大，影響術后功能鍛煉，導致術后掌指、指間關節功能鍛煉較差，可通過測評掌指關節的被動活動來評估淺層伸肌腱的緊張度，張力過大時掌指關節也可被動屈曲，但放松手指則會“彈”回伸展位，若放松一定程度牽引后活動度改善，則此位置固定應是安全的。(3)骨折斷端復位順序及植骨。主要先糾正橈骨骨折側方、前后移位，恢復橈骨橈側柱，以獲得較理想的尺偏角，若掌側仍有移位骨塊，可行克氏針經皮撬拔復位以恢復掌側骨皮質解剖力線，再行背側有限切口復位背側移位骨塊、關節面、掌傾角及植骨;橈骨遠側干骺端富含松質骨，橈骨遠端骨折后松質骨明顯壓縮，術中關節面整復后，就會留下骨缺損的腔隙，要防止愈合過程中出現塌陷，并允許外固定后進行早期活動，Ⅰ期要用骨移植物或替代品將干骺端缺損區完全塞滿［3］。(4)克氏針固定?？耸厢槕泴裙瞧べ|交叉固定橈骨橈側柱及中間柱。(5)拆除外固定架后，行積極腕關節康復。

［1］唐佩福，黃鵬，崔庚，等．掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端背側不穩定性骨折［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(16):1207 －1209．

［2］沈憶新，鄭祖根，王以進．四種外固定治療不穩定性橈骨遠端骨折的生物力學研究［J］．骨與關節損傷雜志，2001，16(3):180－183．

［3］ Bucholz RW，HechmanJD，Court-BrownC，et al．Rockwood and Green’s fracture inadults［M］．6版．北京:人民軍醫出版社，2009:794．