宋 毅，劉明冬，崔坤篪，杜江峰

硬膜下積液是顱腦創傷術后常見的并發癥，對疾病的治療轉歸及預后具有重要影響。我科自2006年1月～2010年1月采用生物型硬膜修補材料對顱腦創傷手術患者進行硬膜缺損修補，發現該修補材料能有效預防術后硬膜下積液的產生，現報道如下。

資料與方法

1 病例遴選 選擇標準:(1)有明確外傷病史，創傷部位為單側幕上腦挫裂傷、腦內血腫，按《顱腦創傷臨床救治指南》，達到手術標準。(2)開顱術中需打開硬腦膜。(3)根據術前傷情及CT結果，選擇額顳瓣(骨窗大小8cm×10cm)或標準外傷大骨瓣(骨窗大小12cm×14cm)的術式。(4)去骨瓣標準:腦室明顯變小、環池明顯不清或小于正常的1/2;廣泛腦組織點片狀出血，腦溝消失;清除顱內血腫后，腦壓高，腦搏動差，可能發生嚴重腦水腫者;外傷后大片腦梗死，中線結構明顯移位者;顱內壓監測顯示顱壓＞30～40mmHg，腦灌注壓＜70mmHg。對術前意識未昏迷且腦挫裂傷灶局限，水腫較輕，術中清除血腫、腦挫裂傷灶后無腦膨出，腦搏動正常的病例，手術已經達到止血減壓目的，可予以保留骨瓣。但由于術中止血、操作等原因，硬腦膜不能完整縫合，故雖然保留骨瓣，但仍采用生物型硬膜修補材料無張力縫合硬腦膜。(5)術后隨訪＞6個月。

2 一般資料 本組共173例，87例術中采用硬膜修補材料無張力、連續縫合修補硬腦膜缺損區域(治療組)，86例術中采用傳統方法處理硬膜缺損區域(對照組)。治療組:男性51例，女性36例;年齡11～71歲，平均37.8歲。格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分19例，6～8分48例，9～12分16例，13～15分4例。瞳孔變化:一側散大56例，雙側散大12例，無瞳孔變化19例。對照組:男性56例，女性30例;年齡7～75歲，平均36.1歲。GCS 3～5分21例，6～8分47例，9～12分14例，13～15分4例。瞳孔變化:一側散大53例，雙側散大10例，無瞳孔變化23例。

3 方法 治療組:清除血腫并取相應大小生物型人硬膜修補材料進行無張力縫合，保留骨瓣25例，去骨瓣62例(其中去額顳骨瓣24例，去標準外傷大骨瓣38例)。對腦腫脹明顯、腦壓高的病例硬膜修補時需充分考慮術后腦腫脹的范圍，使硬膜修補不影響減壓效果。修補硬膜后的最大擴展范圍與皮瓣的擴展范圍一致，再根據腦腫脹程度進行無張力連續縫合。對照組:手術方法同治療組，硬膜缺損區域取明膠海綿覆蓋，保留骨瓣27例，去骨瓣59例(其中去額顳骨瓣31例，去標準外傷大骨瓣28例)。所有病例術后均按《顱腦創傷臨床救治指南》要求進行藥物治療并多次復查CT。

4 結果 治療組2例硬膜下積液，均為小范圍、少量積液，無占位效應。采用非手術治療，包括早期行高壓氧療、腰穿治療、減用或停用脫水藥物、應用擴血管藥物等處理均效果理想。1例積液減少、1例完全吸收，隨訪中無復發，無轉化為慢性硬膜下血腫。對照組10例硬膜下積液中，2例采用非手術治療好轉，其余8例采用手術治療:持續腰大池引流1例，積液鉆孔引流蛛網膜造瘺4例，小骨窗蛛網膜-腦池造瘺3例，術后均達到治療效果。隨訪中1例非手術治療者轉化為慢性硬膜下血腫再次入院手術治療。

討 論

顱腦創傷由于原發腦損傷或術中不可避免的手術操作，破壞了蛛網膜的完整性，同時蛛網膜下腔內的積血影響腦血液循環吸收、腦脊液較腦組織復張更快［1］等多因素，可能促進術后硬膜下積液的發生。手術后保持硬腦膜的完整性可以盡量恢復各層腦膜組織間及血-腦脊液屏障間的正常結構關系，減小破裂蛛網膜活瓣的形成，也可降低血液成分滲出至硬膜下腔，防止術后硬膜下積液的發生。手術方式的選擇以及去骨瓣后骨窗的大小可能與術后硬膜下積液有一定關系。本次對比中，組內統計顯示去標準外傷大骨瓣后發生硬膜下積液的患者高于去額顳骨瓣者。治療中需要與術后外傷性腦軟化、腦萎縮鑒別。

雖然自體材料是最安全的硬膜替代材料，國外應用的無細胞人體真皮也取得較好的臨床療效［2］。但是，考慮到自體材料的提取和進口材料國內的實用性和價格等多種因素，生物型人工硬腦膜取材于豬的心包及大血管內膜，經多工藝流程處理改性和增加交聯密度從而使原纖維更強［3］，屬于異種天然生物材料。其不僅在預防術后硬膜下積液中具有良好效果，并且減少了相關并發癥。

［1］侯長衛，邢發杰，馬振興，等.急性硬膜外血腫清除術后硬膜下積液42例的診治［J］.創傷外科雜志，2006，8(2):174.

［2］盧霞，吳雪松，李文，等 硬腦膜修復材料的臨床應用現狀［J］.右江醫學，2008，36(3):349－351.

［3］Buehler MJ.Nanomechanics of collagen fibrils under varying crosslink densities:atomistic and continuum studies［J］.J Mech Behav Biomed Mater，2008，1(1):59－67.