苑 娜，鄭繼會，胡思斌，孫宏輝，趙愛軍

肱骨近端骨折在臨床較為常見，約占全身骨折的4%～5%，其中80% ～85%為無移位或輕度骨折，僅15% ～20%需手術治療［1］，手術方法包括切開復位內固定和人工肱骨頭置換。老年患者常伴有骨質疏松癥，內固定困難，早期功能鍛煉時易發生骨折移位和內固定松動。我院2005年6月～2008年12月應用肱骨近端內固定鎖定系統(PHILOS)接骨板手術治療復雜老年肱骨近端骨折27例，骨折固定可靠，可以早期功能鍛煉，術后功能恢復滿意，報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，其中男性15例，女性12例;年齡59～83歲，平均74歲。致傷原因:道路交通傷6例，摔傷15例，砸傷6例。左側11例，右側16例;按Neer分型［2］:三部分骨折19例，四部分骨折8例。均伴有原發性骨質疏松，且多合并內科疾患，術前行內科治療，均能耐受手術。本組病例術前均CT測定骨密度，T值＜2．5SD。

2 手術方法

手術采用頸叢加臂叢神經阻滯麻醉或全麻，患者取沙灘椅體位，患側上臂中立位。胸大肌三角肌間隙入路，以頭靜脈為標志，將頭靜脈連同少量三角肌前部纖維束拉向內側保護之，并檢查肩袖是否破裂或撕脫。顯露肱骨近端，切開或不切開關節囊，注意保護關節囊和肩袖血運，骨折間接復位，克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下確認骨折端復位良好，骨表面創建隧道，不剝離骨膜，插入PHILOS接骨板。接骨板置于結節間溝后側8～10mm，接骨板高度不超過大結節，避免肩峰下撞擊。導向器引導下鎖定近端鎖釘至關節面下0．5cm，遠端鎖釘可經皮鎖定。大結節多可壓在接骨板下，否則用不可吸收線將其固定在接骨板的縫合孔上［3－4］。骨缺損不重者無需植骨，修復關節囊及肩袖，沖洗止血，常規放置負壓引流管，逐層閉合切口。

3 術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，24～48小時拔除引流管。患肢應用三角巾懸吊或肩關節外展架固定3～4周，拔管后即行肩部肌肉舒縮練習及被動肩關節活動，包括前屈、外旋、鐘擺樣運動，逐漸增大活動范圍。3周后開始增加被動內收、內旋鍛煉;X線片證實骨痂出現后開始主動功能鍛煉;3個月后開始加強力量鍛煉。

結 果

術后隨訪8～36個月，平均13個月。骨折全部愈合，2例出現肱骨頭壞死。按照Neer肩關節功能評分標準［2］:疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分;90分以上為優，80～89分為良，70～79為中，70分以下為差。本組病例:優6例，良14例，可4例，差3例;優良率74%。

討 論

肱骨近端骨折是骨折常見部位，治療的目的是恢復一個無痛的、活動范圍正常或接近正常的肩關節。對于老年骨質疏松者，輕微暴力即可造成骨折，一旦發生骨折，多為粉碎性，為Neer分型三部分或四部分的復雜性骨折，普通鋼板螺釘或張力帶固定多不牢固，容易出現松動及螺釘退出。人工肱骨頭置換是一個有效的治療手段，但價格昂貴，且老年患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎疾病，手術耐受力低，人工肱骨頭置換不宜作為首選治療方案。PHILOS鎖定加壓接骨板是肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humeral plate，LPHP)的改進，是國際內固定研究學會(AO/ASIF)針對肱骨近端解剖特點和生物力學特性，結合BO(biological osteosynthesis)理念設計。解剖型設計減少了肩峰撞擊的可能，手術過程中無需進行接骨板的預彎，可使用間接復位技術復位骨折，減少軟組織剝離。PHILOS鎖定加壓接骨板是內固定支架設計［5］，肱骨頭端交互成角的鎖定螺釘形成了較好的錨合力和抗拔出力，具有良好的成角穩定性，不必強求內側骨塊的解剖復位，最大程度地保護了骨膜和周圍軟組織的血運，從而為骨折愈合創造了良好的生物學環境。對于普通鋼板固定困難的有骨質疏松的老年復雜粉碎性肱骨近端骨折患者，應用PHILOS鎖定加壓接骨板可以有效地避免螺釘松動及Ⅰ期或Ⅱ期骨折復位的丟失，允許早期功能鍛煉，明顯優于普通鋼板。手術操作中應注意以下幾點:(1)術中注意保護三角肌前部1/3，避免過度牽拉損傷腋神經，導致肩關節前屈無力，影響肩部外形。(2)雖然有研究表明精確的解剖復位與良好的功能沒有明顯相關性［6］，但累及關節面的骨折及結節部骨折應盡量解剖復位，否則影響手術的效果和患者的預后［7］。大結節的解剖復位可以恢復肩部肌肉的正常張力及肩袖功能［8］，避免大結節過高造成的肩峰下撞擊。(3)注意保留與大、小結節相連的軟組織，切忌在復位過程中剝離這些軟組織。如關節面骨折可以閉合復位則不要切開肩關節囊，注意保留后內方關節囊完整，來自此處的血供可通過血管網為肱骨頭提供足夠的血供。(4)PHILOS鎖定加壓接骨板是內固定支架設計，提供良好成角穩定性的同時使應力更多的集中于內固定物上，應用較長的接骨板以分散應力，對于肱骨近端內側不完整者，需把接骨板近側大角度的非成對鎖釘孔鎖定［9］。本組患者優良率較低的原因有:(1)研究對象均為復雜的三部分、四部分骨折，愈合相對較差;(2)部分患者未接受系統的康復訓練。對于骨質疏松嚴重的復雜老年肱骨近端骨折，PHILOS鎖定加壓接骨板固定可靠，可早期功能鍛煉，創傷較小，功能恢復滿意，是治療此類骨折的良好選擇。

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