張曉星，鄧志龍，曹治東，茍景躍，楊 柳

脛骨髁間棘骨折是膝關節的常見損傷，多見于兒童運動損傷，成人多由機械損傷所致［1］。關節鏡下手術治療是目前主要的治療方法，但對于固定方法的選擇學者意見不一。我科自2007年2月～2010年1月采用關節鏡下復位、聚對二氧雜環己酮(PDS)線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折，療效滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

采用關節鏡下復位、PDS線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折32例，所有患者均根據病史、臨床表現、X線、MRI檢查診斷，確定骨折分型，并判斷有無其它合并損傷。本組男性26例，女性6例;年齡13～61歲，平均43．2歲。致傷原因:道路交通傷20例，運動傷9例，墜落傷2例，重物砸傷1例。左膝14例，右膝18例;未成年人(骨骺未閉)5例。按Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型:Ⅱ型5例，Ⅲ型15例，Ⅳ型骨折12例。合并半月板損傷7例，關節軟骨損傷4例，內側副韌帶損傷5例。

2 治療

2．1 手術方法 手術采用持續硬膜外麻醉。大腿根部上氣囊止血帶，采用膝關節鏡常規髕下內、外側入路;術中首先持續沖洗關節腔內陳舊積血，按次序先進行全面的關節腔探查，進一步確定診斷并探查半月板、交叉韌帶、關節軟骨等損傷情況;探查完畢后先處理半月板、關節軟骨等損傷;然后清理髁間棘骨折周圍部分滑膜及骨折斷端積血，用探針或皮鉗復位骨折;在交叉韌帶重建定位器引導下，用2mm克氏針自脛骨平臺內下方向骨塊兩側鉆孔;然后用硬膜外穿刺針分別自內側關節鏡入路，從骨塊上方穿過前交叉韌帶，通過硬膜外穿刺針引入1束雙股PDS-0#線，用自制的帶線工具，將PDS線的兩端從骨塊兩邊的骨隧道內引出;同樣自關節鏡的外側入路再次經交叉韌帶穿入1束雙股PDS線，使2束雙股PDS線成X型交叉穿過前交叉韌帶;在脛骨結節內下方將2束縫線分別打結固定。術后關節腔放置引流管，縫合手術切口，彈力繃帶加壓包扎，下肢支具固定。

2．2 術后處理 術后患肢伸直位制動以止痛、止血;逐漸加強伸膝位股四頭肌功能訓練;術后12～24小時開始股四頭肌等長收縮鍛煉。術后48小時拔除引流管。對于術中固定相對可靠者，術后第2天開始行膝關節主、被動伸屈訓練，活動范圍逐漸增加，并在膝關節可調式活動支具保護下行走，直至骨折愈合。對于存在關節積液的患者，于術后擇期行關節腔穿刺抽液，抽液后行膝關節彈力繃帶加壓包扎。

結 果

本組患者術后隨訪6～28個月，平均17．1個月。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，無傷口及關節感染。術后X線示骨折愈合時間為8～16周，平均12．5周。Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，膝關節活動度142°±4°，無骨塊松動，無髁間窩撞擊。術后6個月Lysholm評分(91．2±3．1)分，術后12個月Lysholm 評分(94．3 ±3．6)分。

討 論

1 手術方式的探討

目前多數學者認為脛骨髁間棘Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應行關節鏡下手術治療，固定方式的選擇不一，包括克氏針固定、螺釘(金屬螺釘或可吸收螺釘)固定、鋼絲固定、縫線(可吸收縫線或不可吸收縫線)縫合固定等。克氏針固定后需將針尾埋于皮下，固定后無法行膝關節的早期功能鍛煉，且增加了關節感染的風險。螺釘固定不適合粉碎性骨折，且骨塊體積至少應是螺釘尾帽的3倍［2］。骨塊較大的Ⅱ、Ⅲ型骨折螺釘固定可靠，但固定過程中可能引起骨塊碎裂，造成固定失敗，增加螺釘并不能增加固定的牢固性［3］。骨塊較小的Ⅳ型骨折，螺釘也常不能有效固定。不可吸收螺釘多需行二次手術取出內固定，增加了患者痛苦和經濟負擔。螺釘固定可能影響骨骺生長，故不適用于骨骺未閉的未成年人。鋼絲固定可靠，但須二次手術取出內固定，且鋼絲對關節內環境可能造成一定影響［4］。縫線縫合基本適合于各型的脛骨髁間棘骨折，對骨骺生長也無明顯影響，且價格較低，免除了二次手術，減輕了患者痛苦和經濟負擔;縫線的強度足以固定骨折，剛度相對較弱，但對骨折的愈合未見產生明顯影響［5］。我們體會縫線縫合固定治療是目前治療脛骨髁間棘骨折的理想方法。

2 PDS交叉縫合的特點

PDS線是由聚對二氧雜環己酮合成的可吸收手術縫合線，它的分子式是(C4H6O3)N。PDS線具有良好的組織相容性，植入體內無毒性和不良反應，通過水解逐漸吸收，能和骨組織牢固連接，對骨組織生長無不良影響［6］。PDS-0#線的單股拉力分別為71．50N，PDS可吸收線具有良好的彈性，達最大拉力時，其長度為原來的3倍。PDS可吸收線植入體內2周仍保持其張力的70%，6周仍能保持其強度的25%，180天完全吸收。本組患者采用2束雙股PDS線縫合骨折，4股PDS線的力量為286N，足以固定骨折，且PDS線具有良好的彈性，意外暴力不易導致縫線斷裂和骨塊松脫，相對其它固定更安全。PDS線交叉縫合，縫線交叉穿過韌帶實質部，防止了骨塊的旋轉和移位，固定可靠。

3 手術注意事項

手術前應充分了解髁間棘骨折的類型及關節合并傷的情況。嚴重的粉碎性骨折無法縫合或陳舊性骨折骨折塊吸收、韌帶攣縮時可能被迫行韌帶重建術;合并半月板損傷、副韌帶損傷、關節軟骨損傷時可能需相應的手術處理。術中首先全面探查關節腔，診斷并處理合并傷。如果交叉韌帶固定后再處理合并傷，可能因反復搬動膝關節引起已經固定的骨折塊松動。在清理骨折斷端時，要徹底清理影響復位的凝血塊及滑膜組織，甚至適當刮除平臺側部分骨質，以利于骨折完全復位，恢復交叉韌帶張力。在用克氏針建立骨隧道的時候，隧道的關節內口應緊貼骨塊的邊緣，在矢狀面上位于交叉韌帶脛骨止點中點稍偏前的位置，以避免骨塊前端上翹，引起術后髁間窩撞擊。在應用硬膜外穿刺針穿過韌帶引入縫線時，硬膜外穿刺針的韌帶進針點大約位于韌帶的前中1/3交界處，與冠狀面大約呈20°～30°角，這樣4股縫線從兩邊的骨隧道引出所形成的X型縫合，在水平面上大約位于韌帶中1/3部，骨塊既不易旋轉又不易移位。在收緊縫線時，所有縫線應同時收緊，分別打結，防止骨塊旋轉，并保持膝關節屈曲在大約65°位置，此時韌帶的張力最小，固定骨塊更方便。另外在手術中避免用銳性器械牽拉、鉗夾PDS縫線，以免損傷縫線，降低其強度。

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