李 敘，魏小東，栗蘭凱，昌 其，謝 駿，潘 偉

隨著電視胸腔鏡手術的不斷普及，因超聲刀具有超強的凝血功能和切割功能，超聲刀在胸腔鏡中的應用越來越普遍。通過回顧性分析2005年8月～2010年7月使用超聲刀經胸腔鏡行胸部創傷手術情況，探討超聲刀在胸部創傷胸腔鏡手術中的應用效果。

臨床資料

1 一般資料

經胸腔鏡治療胸部創傷93例，男性62例，女性31例;年齡19～69歲。致傷原因:道路交通傷58例，高處墜落傷30例，刀刺傷5例。93例中進行性血胸19例，創傷性氣胸15例，凝固性血胸53例，心包積液2例，創傷性膈疝4例;合并肋骨骨折72例，多發傷54例，顱腦損傷7例，四肢骨折41例，脊柱骨折10例，腹部損傷3例，骨盆骨折4例。手術時間:傷后1小時～25天，平均傷后9.5天手術。

2 方法

2.1 超聲刀設備 由美國強生公司生產，頻率55.5Hz，刀頭振動幅度50～100μm，有快檔、慢檔應用途徑。

2.2 手術方法 全麻雙腔氣管插管成功后，取健側臥位或斜臥位。取腋中線第7或第8肋間做約1.5 cm切口作為鏡孔，置入胸腔鏡，根據胸腔鏡探查情況選擇1～2個手術操作切口。對于胸腔內黏連明顯、不能完全經胸腔鏡操作完成手術者，則輔助3～5cm小切口。胸腔內黏連及組織的分離等均采用超聲刀進行切割、止血;對于單純組織分離，采用快檔進行切割，對于有稍粗血管組織分離，采用慢檔進行切割。對于較大的肋間血管破裂者均采用經超聲刀止血后加用縫扎或鈦夾夾閉。對于創傷性氣胸者，找到肺破口后以腔內直線性切割縫合器縫閉;對于凝固性血胸者，經胸腔鏡分離胸腔內部分黏連后，以卵圓鉗將血凝塊夾碎后經吸引器吸出。對胸腔黏連不明顯者，直接經胸腔鏡下超聲刀分離胸腔內黏連;如黏連嚴重、無法暴露胸腔內視野，則輔助小切口，在直視和(或)經胸腔鏡光源下以超聲刀切割操作去除纖維組織，對肺表面有纖維板形成者，也應去除纖維板，促使肺復張。徹底清除積液，術畢沖洗胸腔。創傷性膈疝者，先于胸腔鏡下回納腹腔內容物，然后觀察膈肌有無出血，以超聲刀徹底止血后，縫合膈肌。心包積液者于胸腔鏡下行開窗引流。

結 果

本組93例手術成功完成。其中有84例經胸腔鏡手術，有9例經胸腔鏡輔助小切口手術。手術平均時間63分鐘，術中平均出血量185ml，術后24小時平均胸腔引流液156ml。術后胸腔閉式引流管置管時間1～6天，平均2.9天，術后復查胸部CT恢復良好，93例全部治愈，無手術死亡，無術中及術后并發癥。術后住院時間5～23天，平均12.3天。

討 論

超聲刀并不是通過電能而是通過超聲能激發的工具［1］，是一種既能凝固又可切割的機械能手術刀。其工作原理是將電能轉化為機械能，帶動組織振動，組織細胞內的高頻振蕩使細胞內蛋白變性，變性的蛋白形成膠狀封閉血管達到止血效果。超聲刀凝固切割部位的組織溫度低于80℃，產熱少，組織損失小，不會因熱損失傳遞而損傷周圍組織，其無電刀電凝時產生的煙霧及焦痂［2－3］，手術視野較使用電刀者清晰。

胸腔鏡手術因具有創傷小、恢復快，在胸部創傷中的應用越來越廣泛。在電視胸腔鏡手術中使用超聲刀，對于較小的血管止血可靠，可以減少出血。有人研究在經胸腔鏡肺部分切除術中使用超聲刀，可減少出血，促進恢復，認為其在胸腔鏡手術中是一個十分有用的工具［4］。在胸腔鏡手術中，若使用電刀，則胸腔內易產生煙霧，煙霧較多時影響手術野的清晰度，進行胸腔內操作時有風險，易造成意外損傷，需以吸引器吸盡煙霧后再進行操作，且吸引時有時導致胸腔內負壓增加，導致部分肺膨脹，影響手術視野，增加操作難度，延長手術時間。在經胸腔鏡行心包積液或縮窄性心包炎心包部分切除術時，使用超聲刀較電刀手術時間明顯縮短，考慮主要由于超聲刀無煙，手術視野清晰，使手術安全，且操作方便［5］。

我們發現，對于經胸腔鏡行胸部創傷手術，特別是凝固性血胸者，因胸腔多有黏連，使用電刀分離胸腔內條索黏連時，滲血較多，而使用超聲刀分離黏連者，其滲血相對較少。對于黏連組織中血管較豐富者，使用電刀有出血危險，且胸腔鏡操作中，若胸腔內出血，控制出血較開胸手術困難;若使用鈦夾則導致體內異物殘留;使用超聲刀操作能夠快速有效地控制出血，且減少體內鈦夾使用。Molnar等［6］在超聲刀外周肺組織活檢中比較超聲刀與切割縫合器的應用，發現經超聲刀行外周肺組織活檢手術時間較使用切割縫合器短，而出血及術后引流時間無明顯差別。

超聲刀對血管的閉合作用，目前認為對較小的血管有效［7］。一般認為對直徑＜3mm的血管有效，止血效果確切，但對直徑＞3mm的血管，有時閉合不完全或不閉合［8－9］。我們在手術操作中，對于肋間動脈破裂者，單純用超聲刀切割閉合有時不十分牢靠，需加以縫扎或以鈦夾夾閉。

［1］Amaral HF.The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):92－99.

［2］Roye GD，Monchik J，Amaral JF.Endoscopic adrenalectomy using ultrasonic cutting and coagulating［J］.Surg Technol Int，2000，9:129－138.

［3］Kwok A，Nevell D，Ferrier A，et al.Comparison of tissue injury between laparosonic coagulating shears and electrosurgical scissors in the sheep model［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(3):378－384.

［4］Aoki T，Kaseda S.Thoracosopic resection of the lung with the ultrasonic scalpel［J］.Ann Thorac Surg，1999，67(4):1181－1183.

［5］Ohtsuka T，Wolf RK，Wurnig P，et al.Thoracoscopic limited pericardial resection with an ultrasonic scalpel［J］.Ann Thorac Surg，1998，65(3):855－856.

［6］Molnar TF，Benko I，Szanto Z，et al.Lung biopsy using harmonic scalpel:a randomised single institute study［J］.Euro J Cardio-Thoracic Surg，2005，28(4):604－606.

［7］Swanstrom LL，Pennings JL.Laparoscopic control of short gastric vessels［J］.Am Coll Surg，1995，181(14):347－351.

［8］蘇華，王永來.超聲刀和結扎速血管閉合系統閉合血管的可靠性及組織損傷程度研究［J］.中國內鏡雜志，2007，13(5):489－491.

［9］劉博，范欽橋，楊根輝，等.超聲刀免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術在有腹部手術史患者中的應用體會［J］.現代醫藥衛生，2009，25(18):2751－2752.