上消化道大出血的觀察與護理

(江漢油田總醫院康復科，湖北 潛江433124）

上消化道大出血(upper gastrointestinal hemorrhage）是臨床上常見的疾病之一，一般指在數小時內出血量超過1000ml或者大于循環血容量20%，出血來源于屈氏韌帶以上如食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等。因其起病多較急，多為嘔鮮血和(或）黑便，甚至出現休克，病人入院時往往病情危重，如不及時搶救，?？晌＜吧市睦碡摀^重。我院2000年6月至2011年6月收治105例急性上消化道大出血患者，在積極配合醫生治療的過程中，加強各方面護理，取得較好效果，現總結報道如下。

1 臨床資料

收治的105例病例，胃十二指腸潰瘍32例(占30．5%），門脈高壓44例(占41．9%），出血性胃炎16例(占15．2%），其他如肝膽系腫瘤出血12例(占11．4%），十二指腸憩室炎1例(占1．0%）。其中男性78例，女性27例。年齡28～65歲。經內科積極治療及護理，痊愈出院81例，轉科手術19例，死亡5例。

2 常規觀察與護理

2．1 急救處理

1）因上消化道大出血患者病情重，發病急，有些來時呈休克狀態，護士接診時應及時向患者家屬交代明確，須臥床休息，保持安靜。臨床采取平臥位并將下肢抬高，目前不主張頭低位，以免影響呼吸功能。嘔血時頭應偏向一側，以免嘔血時血液誤吸引起窒息，必須保持呼吸道通暢，給予吸氧2～4L／min，記錄出入量。及時行動態心電監護，觀察生命體征變化。

2）補充血容量，采用留置針盡快建立靜脈通道(必要時建立兩條或以上），快速滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水。遵醫囑給予補充血容量，抽血進行血型鑒定，交叉配血和血常規，紅細胞壓積及肝、腎功能、電解質、凝血酶原等檢查。及時輸入足量全血(宜用新鮮血），用以恢復血容量與有效循環血量，應注意避免因輸液、輸血過多而引起并發癥，如心衰、肺水腫等。對已經休克的患者，應留置導尿管，詳細記錄每小時尿量。

3）如有必要，則根據醫囑上三腔二囊管。

2．2 病情觀察與護理

1）嚴密觀察生命體征變化，每15～30min測量血壓、脈搏，并仔細觀察周圍循環情況，注意患者神志以及尿量，如有需要則記錄每小時尿量，如果收縮壓降至9．3～12．0kPa（70～90mmHg），脈率增速至130次／min，表示失血量可能達到全身總血量的25%。病人面色蒼白，皮膚濕冷，表淺靜脈塌陷，應立即調快輸液速度，大量補液、輸血，并及時報告醫師。

2）通過臨床表現觀察出血征象及出血量的大小：①嘔血及黑便，當出血量大糞便可呈暗紅甚至鮮紅色，酷似下消化道出血。嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，此時患者多有恐懼和驚慌，應給予安慰及體貼入微的關懷。②嚴重者可反應遲鈍，意識模糊，除可發生心動過速外，常有心音低鈍，有時出現心律不齊，須進行嚴密觀察及心電圖監護。③尿量減少者應警惕有無并發急性腎功能衰竭。

3）多數病人在休克被控制后可以出現低熱，一般不超過38．5℃，持續3～6d。

4）嚴格臥床休息，并禁食。

5）加強基礎護理，做好皮膚護理，特別要注意做好口腔護理。嘔血后給溫開水漱口，使病人舒適。

6）心理護理。上消化道出血患者，因嘔血量大，病情反復發作，病人往往產生恐懼心理，表現極度緊張、焦慮不安。病人由于醫學知識的缺乏，對疾病的治療缺乏信心，此時需加強心理護理，醫護人員應多安慰病人，與其交談，告訴病人這種疾病可以治療，講解此類疾病的注意事項，消除病人緊張、恐懼心理，以便積極配合治療。

3 止血措施及護理

3．1 藥物止血

臨床常用去甲腎上腺素8mg加入100ml鹽水中分次口服或作鼻胃管滴注，注意防止嗆咳。也有用冰水或冰鹽水洗胃，或用云南白藥溶于水胃管推注。注意每次用藥后應夾管15～30min后觀察引出液的顏色。

3．2 纖維胃鏡治療及護理

這是針對上消化道大出血病因確診的重要檢查手段，多主張在上消化道出血之后24～48h內進行急診內鏡檢查，這樣不但能明確診斷，同時還可經內鏡作緊急的止血治療。

3．2．1 術前準備 ①向病人解釋檢查的目的、方法，幫助病人消除因插管所帶來的恐懼感，講解插管時的注意事項，取得合作，檢查前還應注意取下假牙。②檢查前半小時遵醫囑注射阿托品針0．5mg，用以減少唾液和胃液分泌并且減慢腸蠕動。

3．2．2 術后護理 術畢讓病人漱口，安靜休息，避免打擾。

3．3 三腔二囊管壓迫止血的護理

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，現在一般不作為首選，作為備用措施。①三腔二囊管置入充氣后，經第三管用等滲鹽水將胃內容物沖洗干凈，以鑒別出血來源于食管或胃。②導管安置后要嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，發現異常及時處理。③觀察胃腸減壓的量以及大便次數、顏色、量等，以判斷有無繼續出血。④為防止食管及胃底粘膜因受壓過久而引起缺血壞死，在24h后應當放氣數分鐘然后再次注氣加壓，同時應觀察血液反流情況，警惕進入氣道而致窒息。⑤做好口腔護理，保持口腔清潔，可以用石蠟油棉簽涂口唇以防干裂。⑥牽引繩與人體應呈45°，拉力約為0．5kg。⑦三腔二囊管需要調節位置時，應先放松牽引并將氣囊放氣，以防氣囊壓迫氣管而發生呼吸困難及窒息。⑧三腔二囊管的放置一般為48～72h可考慮拔管，拔管前應先將氣囊放氣，然后觀察12h，如果沒有繼續出血即可拔管。拔管前給予口服30ml石蠟油潤滑，以免損傷粘膜而造成再次出血，同時也有助于順利拔管，減少病人的痛苦。