醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響

黃江榮，李祥華(長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州434023）

醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)實踐基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，是人類在與疾病抗爭和認識自身生命過程的無數(shù)實踐中得出的對醫(yī)學(xué)的總體認識。醫(yī)學(xué)模式屬于自然辯證法領(lǐng)域，人們按照唯物論和辯證法的觀點和方法去觀察、分析和處理有關(guān)人類的健康和疾病問題，是對健康和疾病現(xiàn)象的科學(xué)觀。隨著時代的變遷，科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，科學(xué)成果被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以及人類文明程度的不斷提高，人們對健康觀念的重新認識和健康需求變化，人類不僅注重病理狀態(tài)的改善，更加注重身體功能的健全。因此，悄然而至的是健康概念的更新、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了三個階段，即由最早的 “治病-救命”的二維思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)?“治病-救命-功能”的三維思維模式，強調(diào)了功能，即由原來的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成為 “生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”。生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生，給醫(yī)學(xué)提出了新的課題，不僅僅是治病救命，同時還要注重功能恢復(fù)。但隨著社會的不斷發(fā)展，三維的醫(yī)學(xué)模式已不能適應(yīng)時代發(fā)展的需要。因此，新的醫(yī)學(xué)模式 “生物-環(huán)境-社會-心理-工程”模式又應(yīng)運而生。新的醫(yī)學(xué)模式的誕生，使人們更加注重社會環(huán)境因素對人類的影響。這就使醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容更豐富、對象更廣泛、任務(wù)更艱巨。而這些任務(wù)的實現(xiàn)和完成，不是僅僅依靠一些有限的大型綜合醫(yī)院能夠達到的。從這個意義上講，就必須有一個全新的領(lǐng)域——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來實現(xiàn)和完成。

1 生物-環(huán)境-社會-心理-工程模式影響下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特征

1．1 疾病譜轉(zhuǎn)變

生物醫(yī)學(xué)模式曾經(jīng)使傳染病取得防治技術(shù)的突破，使一些烈性傳染病得到控制，全球疾病和死因結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著改變。影響人群健康的主要疾病，在我國由傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?、惡性腫瘤、心腦血管疾病。這一轉(zhuǎn)變驅(qū)使人們把視角由單純考慮引起疾病的生物因素轉(zhuǎn)向綜合的生物、心理、社會因素。在傳染病占據(jù)疾病譜和死亡譜的主要位置時，人們專注于特異性生物因素和有針對性的治療方法，忽視社會經(jīng)濟因素的作用。疾病譜和死亡譜的轉(zhuǎn)變，把心理和社會因素的作用展現(xiàn)在人們面前，心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等疾病的病因復(fù)雜，與人的性格、生活方式、情志因素、經(jīng)濟生活條件等都有著十分密切地聯(lián)系，因此，這就必須從生物、心理、社會、環(huán)境因素綜合地研究和解決問題。

1．2 健康需求提高

隨著生產(chǎn)的發(fā)展和生活水平提高，人們的健康需求也日益多樣化，他們已不滿足于疾病的防治，而是積極地要求提高健康質(zhì)量和生存質(zhì)量，祛病延年，保持心理平衡，活得更有意義和價值，要求有利于身心健康的人際關(guān)系和社會心理氛圍。這就要求擴大衛(wèi)生服務(wù)范圍，由治療服務(wù)擴大到預(yù)防服務(wù)，由生理服務(wù)擴大到心理服務(wù)，由院內(nèi)服務(wù)擴大到院外服務(wù)，由技術(shù)服務(wù)擴大到社會服務(wù)。這種需求強烈地要求實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)療衛(wèi)生工作必須面對多樣化的健康需求，要求衛(wèi)生服務(wù)工作全面滿足人們的這些健康要求。

1．3 醫(yī)學(xué)社會化

醫(yī)學(xué)是社會性的事業(yè)，承擔(dān)著社會保健職能。但是長期以來，它局限于個體疾病的治療，即使預(yù)防，也主要是一種個體行為，限制了其他社會系統(tǒng)的參與，也限制了衛(wèi)生服務(wù)的范圍。隨著城市化的發(fā)展，生產(chǎn)和生活消費行為的進一步社會化，公共衛(wèi)生和社會保健的作用日益突出，人類與疾病的斗爭日益突破個人活動的局限，成為整個社會關(guān)注的問題。許多健康問題局限在個人范圍內(nèi)已無法解決，必須采取社會化措施才能找到出路。整個社會系統(tǒng)都承擔(dān)著保健職能，只有把衛(wèi)生保健事業(yè)納入整個社會范圍內(nèi)，通過醫(yī)學(xué)的社會化，才能較好地解決。當今，人們越來越感到人類有許多共同的健康利益，衛(wèi)生工作全球化、一體化的趨勢正是這種共同健康利益作用的必然結(jié)果。人人享有健康，健康是基本人權(quán)已成為全球共識；生態(tài)環(huán)境保護問題，全球性一些高發(fā)病、嚴重傳染病的共同防護，更使醫(yī)學(xué)社會化的趨勢不斷加強。這種趨勢必須要求突破生物醫(yī)學(xué)模式的局限，形成全人類參與的社會健康工程，實現(xiàn)健康改善與社會進步的雙向促進。

1．4 醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)部融合與外部交叉發(fā)展

White的 《彌合裂痕--流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生》深刻地反映了臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生分久必合的趨向，使預(yù)防和臨床工作人員聯(lián)系在一起，從不同角度有組織的進行活動，促使他們之間進行知識交流，彼此把對方帶入與本專業(yè)有關(guān)但又不很熟悉的領(lǐng)域，打破慣性思維和保守傾向，換個新的視角觀察問題，從整體角度考慮問題，進入更深層次的思考。這種不同知識結(jié)構(gòu)的相互交流，使人們從經(jīng)驗思維、實驗分析思維進入綜合思維方式，形成立體化、網(wǎng)絡(luò)化、多層次、多視角的立體思維方式，自然引起對生物、心理、社會因素綜合作用的思考。

2 生物-環(huán)境-社會-心理-工程模式下的健康觀

WHO給健康的定義是： “健康不僅是疾病或虛弱的消除，而是身體、精神和社會生活的完美狀態(tài)[1]?！边@個概念的提出，為醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變奠定了理論基礎(chǔ)。健康觀是建立在一定醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的，隨著醫(yī)學(xué)模式的更新而改變的，研究健康與疾病的聯(lián)系，是對健康和疾病的本質(zhì)性認識。

在疾病譜和死亡譜發(fā)生變化后，許多非傳染性疾病和慢性病以及某些退行性疾病逐漸增加。要防治這些疾病，就要防治導(dǎo)致疾病發(fā)生的多種因素。要謀求消滅這類疾病，獲得健康，就不能單純地依賴治療，而要更多或主要地依賴社會或社區(qū)預(yù)防。正確的健康觀是：從生物角度看人的健康，指器官功能和各項指標是否正常；從心理、精神角度觀察人的健康，主要看有無自我控制能力、能否正確對待外界影響、是否處于內(nèi)心平衡的狀態(tài)；從社會角度看人的健康，主要涉及個體的社會適應(yīng)性、良好的工作和生活習(xí)慣、人際關(guān)系和應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力。

在我國醫(yī)學(xué)科學(xué)還不十分發(fā)達的今天，更需要有一門醫(yī)學(xué)學(xué)科為之服務(wù)，那就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身具有廣泛性，服務(wù)的對象是社區(qū)全體居民，包括健康人群、亞健康人群和疾病人群，服務(wù)不分年齡、性別、病種，承擔(dān)著預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育服務(wù)等多項任務(wù)。只有這樣，方能提高人們健康水平，才能滿足人們對健康的需求。

3 社會的可持續(xù)發(fā)展對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響

社會的進步與發(fā)展，生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的形成，使醫(yī)學(xué)從象牙塔里走出來面對社會，使醫(yī)學(xué)由傳統(tǒng)的自然科學(xué)回歸到自然科學(xué)與社會科學(xué)結(jié)合交叉的應(yīng)用性科學(xué)的現(xiàn)實。

隨著科學(xué)技術(shù)的進步和商品經(jīng)濟的發(fā)展，人們注意到人類在創(chuàng)造巨大財富和舒適生活的同時，越來越擔(dān)心資源與環(huán)境的因素是否會限制人類的可持續(xù)發(fā)展，昨天和今天的發(fā)展是否會降低我們及其后生代的生存質(zhì)量。現(xiàn)代社會把經(jīng)濟、社會、資源、環(huán)境視為密不可分的整體，經(jīng)濟的發(fā)展不能只注重數(shù)量增長而忽略對資源持續(xù)的發(fā)展模式和生活方式的研究。如何把社會、人口、環(huán)境、資源、經(jīng)濟等復(fù)雜成分統(tǒng)一到一個整體研究，促進資源的拓展。從而衍生出了泛資源。泛資源是自然資源概念的延伸，包括自然資源、人力資源、信息資源、科技資源、時間資源和空間資源，同時也包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。

基于可持續(xù)發(fā)展的思維和理論，醫(yī)學(xué)的發(fā)展有賴于社會的持續(xù)發(fā)展，社會的持續(xù)發(fā)展對醫(yī)學(xué)有著促進作用；社會可持續(xù)發(fā)展改善人們生存的環(huán)境和條件，有利于疾病譜的改變；社會可持續(xù)發(fā)展使醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)有持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟基礎(chǔ)；社會可持續(xù)發(fā)展最終改善人類的生存環(huán)境和生存質(zhì)量。同時社會可持續(xù)發(fā)展的水平與速度也制約醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)發(fā)展的經(jīng)濟需求不應(yīng)超出社會經(jīng)濟發(fā)展水平，應(yīng)該考慮社會和個人的承受能力。根據(jù)公正和公平的原則，人不分種族、性別、等級、貧富，都有獲得醫(yī)療的權(quán)利，當世界上還有許多人無法享受醫(yī)療資源時，醫(yī)學(xué)必須滿足全體人民的基本需要。因此，醫(yī)學(xué)模式應(yīng)從治療型轉(zhuǎn)向預(yù)防保健型、從以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變到以健康為主導(dǎo)，從單個患者轉(zhuǎn)向家庭和社區(qū)，使醫(yī)療防治目標轉(zhuǎn)為生理健康、心理健康與環(huán)境健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

從這個意義上講，為提高人類健康質(zhì)量和生存質(zhì)量，為滿足人類不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，將傳統(tǒng)的衛(wèi)生資源集中在城市大醫(yī)院為少數(shù)人服務(wù)的理念突顯出它的不科學(xué)性，時間的滯后性以及不合理性。要將資源配置合理化，使每一個人都能享受同等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要實現(xiàn)這一目標，靠少數(shù)大醫(yī)院顯然是不可能的，只有大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能使人人都能享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。

4 生物-環(huán)境-社會-心理-工程模式下的醫(yī)療服務(wù)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響

生物-環(huán)境-社會-心理-工程模式的醫(yī)學(xué)優(yōu)先戰(zhàn)略是：重視并克服環(huán)境因素、社會因素對人類的作用，確立預(yù)防疾病和促進健康，解除疼痛和疾苦，治療疾病和對不治之癥的照料，殘疾人的健康照顧服務(wù)，預(yù)防早死和提倡安詳?shù)厮劳鰹槟康摹?/p>

4．1 重視環(huán)境因素和社會因素對人類的影響

人們在延續(xù)生命、在與自然作斗爭的過程中逐漸的認識到：環(huán)境因素和社會因素對人類的生存具有非常重要的意義，它不僅是人類賴以生存的最基本元素，同時也是影響健康、導(dǎo)致疾病的重要因素。

4．2 預(yù)防疾病和損傷，促進和維持健康

預(yù)防疾病、促進健康是醫(yī)學(xué)的核心價值。首先應(yīng)盡可能地去避免疾病和損傷。醫(yī)學(xué)的一個古老的目的是幫助人們與環(huán)境和諧相處，這個目標應(yīng)該從出生開始，直至最后。其次，努力促進健康和預(yù)防疾病將有益于經(jīng)濟發(fā)展，通過降低患病率，減少疾病的社會負擔(dān)。強調(diào)促進健康和預(yù)防疾病，醫(yī)學(xué)不僅是搶救那些已經(jīng)患病的人的一門學(xué)科，保健將給每一個人帶來巨大利益。而對于一個泱泱大國，治療病人和促進每一個人的保健，僅僅依靠幾所大醫(yī)院的資源和力量是有限的，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建立與形成，在預(yù)防、保健、維持健康、促進功能康復(fù)等方面，起著至關(guān)重要的作用，是使醫(yī)學(xué)走向成熟與完整、促進公平和公正、滿足人口增加的需求和保障人們的權(quán)利、尊重人的選擇和尊嚴的需要。

4．3 解除痛苦、治療疾病和功能障礙的康復(fù)

解除疼痛和痛苦是醫(yī)生最古老的職責(zé)之一，也是醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)目的。在治療疾病時要學(xué)會去處理伴隨疾患而來的心理上和精神上的痛苦。隨著我國人口老齡化社會的到來，心腦血管疾病、慢性疾病、功能障礙等是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要難題。這類疾病除在急性期在醫(yī)院度過外，在很大程度上必須依賴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一特殊而又全面的服務(wù)形式來完成，解除人們的身體、心理和精神上的痛苦及功能上的障礙問題。

社區(qū)服務(wù)是人類社會為生存而興辦的一種互助活動。它在人類整個生命中，無論是自然的生、老、病、殘，還是人為的殘疾、災(zāi)害、婚變、失業(yè)等遭遇，都能通過適當?shù)纳鐓^(qū)服務(wù)，使他們重新與社會、家庭相適應(yīng)。良好的社區(qū)服務(wù)，對遭遇困擾的人們具有預(yù)防、康復(fù)的作用。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中的一種最基本的、普遍的形式。它有利于衛(wèi)生事業(yè)適應(yīng)社會需要，有利于優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，有利于控制醫(yī)藥費用不合理增長，有利于構(gòu)建有效、經(jīng)濟的衛(wèi)生服務(wù)體系，有利于加強預(yù)防戰(zhàn)略，有利于實現(xiàn) “人人享有衛(wèi)生保健”的目標，是轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的最佳途徑。

[1]南登崑 ．康復(fù)醫(yī)學(xué) [M]．4版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：19．

[2]李祥華 ．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的興起對醫(yī)學(xué)教育的挑戰(zhàn)與機遇 [J]．長江大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版(醫(yī)學(xué)卷），2010，7（1）：61-64．