血漿D-二聚體及凝血指標在肝硬化、肝癌患者中的應用價值

林 莎，祁曉婷，毛衛林，馮立民

(1、浙江大學醫學院附屬第一醫院檢驗科，浙江 杭州 310013；2、新疆維吾爾自治區人民醫院特檢科)

凝血功能異常是肝臟疾病(肝病)，尤其是肝硬化和肝癌患者常見的臨床癥狀，其嚴重程度與肝細胞損害的程度呈正相關[1]。我們對本院130例肝硬化及150例肝癌住院患者的凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血活酶(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)及D-二聚體進行了檢測，現將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 肝硬化患者130例，男100例，女30例，年齡34～77歲；肝癌患者150例，年齡35～82歲，男110例，女20例，為本院2009至2010年住院患者，所有病例均依據臨床、病理檢查、影像學檢查確診，診斷均依據2000年全國病毒性肝炎會議制定的診斷標準[2]，并排除彌散性血管內凝血(DIC)。正常對照組60例，均為健康體檢人員，男40例，女20例，年齡24～55歲，排除肝病，心腦血管疾病，糖尿病等疾病。

1.2 標本采集 靜脈采血2.7ml，加109mmol/L枸櫞酸鈉 0.3ml， 以 9:1比例抗凝，3000r/min， 離心10min。

1.3 測定方法 使用Sysmex(希森美康)CA7000全自動凝血儀及原裝配套試劑測定血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-dimer，DD)。 PT、APTT、TT采用凝固法，Fg采用Clauss法，D-二聚體采用免疫比濁法。

1.4 統計方法 數據采用x±s表示，組間比較采用t檢驗。所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

肝硬化及肝癌患者血漿中D-二聚體含量明顯高于健康對照組(P＜0.001)且肝硬化患者明顯高于肝癌患者 (P＜0.05)；PT和APTT高于健康對照組 (P＜0.05)且肝硬化患者明顯高于肝癌患者(P＜0.05)；肝硬化患者血漿TT高于健康對照組(P＜0.05)，而肝癌組與健康對照組無顯著性差異(P＞0.05)；肝硬化患者Fbg低于健康對照組(P＜0.05)，而肝癌組與健康對照組無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 肝硬化、肝癌患者與健康對照組血漿D-二聚體及凝血指標的水平比較(x±s)

3 討論

肝臟是人體多種凝血因子合成的場所,同時也能合成和滅活抗凝和纖溶物質,在保持機體凝血、抗凝和纖溶系統的動態平衡中起到重要的作用。肝臟功能的損傷可引起機體凝血、抗凝和纖溶系統的的動態平衡發生變化，導致患者有出凝血功能異常。本研究旨在觀察肝硬化及肝癌患者凝血指標及血漿中D-二聚體含量的變化，為臨床評價患者的病情及預后提供客觀實驗室依據。

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性降解產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段，其水平的增高反映繼發性纖溶活性的增強，可作為體內血液高凝狀態和纖溶亢進的分子標志之一。本資料表明肝硬化及肝癌患者血漿D-二聚體含量較健康對照組明顯增高，提示纖溶亢進，可能是一種隱匿型的彌漫性血管內凝血過程[3]。其機制可能一方面是肝病患者在病情發生發展過程中，肝細胞不斷發生壞死和再生，肝臟合成抗纖溶酶及抗凝血酶-III等減少，抗凝系統受損，造成纖溶亢進，在纖溶酶作用下纖維蛋白降解，其降解產物D-二聚體等明顯升高。另一方面，體內存在病原體和(或)抗體復合物易致血管內皮受損，易造成微血栓形成，繼而引起纖溶亢進，D-二聚體水平增高。本資料中肝硬化患者D-二聚體水平明顯高于肝癌患者，而羅冰等[4]研究結果為兩組患者D-二聚體水平沒有顯著性差異。兩者結果不一致，可能原因是兩者的患者組成有差異，我們入選的肝硬化患者中，以失代償期合并有腹水的患者較多，而腹水是肝功能衰竭引起纖溶亢進的主要因素之一[5，6]。羅冰等[4]結果也表明肝功能Chil d分級為C級的肝硬化患者D-二聚體水平顯著性高于B級患者。血漿D-二聚體含量異常與肝硬化和肝癌患者臨床分期密切相關，提示其可作為評價患者病情和鑒別診斷參考指標。

PT和APTT通常作為外源性凝血系統和內源性凝血系統較敏感和常用的篩選指標，在本實驗中肝癌和肝硬化患者較健康對照組出現不同程度增高，且肝硬化組明顯高于肝癌組，表明肝硬化患者肝細胞受損較嚴重，比肝癌組出血傾向更為嚴重。

TT主要檢測血漿中類肝素樣抗凝物質增多。肝臟病變時，如出現纖維蛋白原明顯減少或有變性纖維蛋白原存在，或纖溶活力增加導致纖維蛋白降解產物(FDP)增多時，TT延長。本實驗結果顯示：肝硬化患者血漿TT較健康對照組延長，而肝癌組與健康對照組無顯著性差異，提示肝硬化患者有纖溶系統的改變。

Fg既是一種凝血因子，也是肝臟合成的一種急性反應蛋白，在多數急性肝炎患者病程初期，其血漿水平是升高的，本實驗結果顯示：肝硬化患者Fg較健康對照組降低，可能是由于經歷了較長的病變過程，血管內凝血因子消耗與清除增加，從而導致低纖維蛋白原血癥[7]，而肝癌組與健康對照組無顯著性差異。值得注意的是，肝硬化患者Fg和肝癌組比較有顯著性差異，表明肝硬化患者比肝癌組出血傾向更為嚴重。可能是由于肝硬化患者一般經歷了較長的病變過程，肝臟合成功能減退，病情較為嚴重，因此和肝癌患者比較更具有出血傾向，這也表明Fg能更好的反映肝臟功能受損的程度[8]。

凝血指標對肝病臨床診斷、治療和預后有著重要的臨床價值。我們的研究盡管就這些方面作了部分的分析和總結，但是基于肝病時凝血異常的復雜性以及肝病病情和病程的多樣性，至今尚沒有系統的凝血指標動態研究，尤其是肝硬化和肝癌患者進展過程中凝血指標的動態改變，這是一個臨床和實驗室都值得深入研究的方向。

[1]朱 玲.肝臟疾病患者凝血因子檢測及臨床意義[J].實用醫技雜志,2004,11(11):2397-2398.

[2]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學會分會、肝病學分會病毒性肝炎診斷標準[J].中西醫結合肝病雜志,2001,11(1):56-60.

[3]李秀蘭,於蘭婭.凝血試驗檢測結果的影響及分析[J].實驗與檢驗醫學,2010,28(4):404.

[4]羅 冰.肝硬化和肝癌患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原檢測[J].血栓與止血學,2005,11:1.

[5]Agarwal S,Joyner KA Jr,Swaim MW.Ascites fluid as a possible origin for hyperfibrinolysis in advanced liver disease[J].Am JGastroenterol,2000,95:3218–3224.

[6]Spadaro A,Tortorella V,Morace C,et al.High circulating D-dimers are associated with ascites and hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis[J].World JGastroenterol,2008Mar 14,14(10):1549-52.

[7]李清祥,黃建華.臨床常見凝血指標異常結果分析[J].實驗與檢驗醫學,2010,28(2):173-174.

[8]李 琴,賈繼東,王寶恩.凝血酶原時間及凝血因子在肝病中的應用[J].中華肝臟病雜志,2004,12(12):767-768.