骨髓壞死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床分析

郭笑如，林 芳，傅吉春，王文天

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

骨髓壞死(BMN)是骨髓中造血組織和基質(zhì)組織的大片壞死，骨髓活檢常表現(xiàn)為正常的骨髓結(jié)構(gòu)被破壞，出現(xiàn)嗜酸性、結(jié)構(gòu)不清的無(wú)定型物質(zhì)[1]。惡性疾病尤其血液系統(tǒng)疾病是BMN最常見(jiàn)的原發(fā)病。也可見(jiàn)于鐮狀細(xì)胞病、重癥感染、敗血癥、服用藥物后甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等疾病，預(yù)后較差。研究骨髓壞死的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床特點(diǎn)，可望對(duì)臨床提供診斷依據(jù)。現(xiàn)將本院2004年至2009年收治的8例BMN報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2004年至2009年本院共收治8例BMN住院患者，男5例、女3例、年齡21-72歲，平均年齡48.4歲。

1.2 方法 8例BMN從原發(fā)病診斷、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療預(yù)后幾方面進(jìn)行分類比較。

2 結(jié)果

2.1 8例BMN原發(fā)病特點(diǎn)

8例BMN中并發(fā)于急性淋巴細(xì)胞白血病3例，急性單核細(xì)胞白血病2例，慢性粒細(xì)胞白血病急粒變1例，肺癌骨髓轉(zhuǎn)移2例。 8例BMN患者均經(jīng)髂前、髂后、胸骨等多部位穿刺涂片及骨髓活檢確診。

2.2 8例BMN臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

8例BMN患者均有不同部位的骨骼疼痛，包括脊柱、肋骨疼痛，腰骶部疼痛，胸骨痛，全身骨痛。8例均有貧血，發(fā)熱6例；皮膚黏膜出血5例，其中1例伴有牙齦出血；查體淺表淋巴結(jié)腫大3例，肝脾腫大5例。

2.3 8例BMN實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

8例BMN中最顯著的表現(xiàn)為貧血，其他依次為血小板減少和白細(xì)胞異常。外周血常規(guī)：血紅蛋白51～117g/L，白細(xì)胞(1.53～22.6)×109/L，血小板(11～226)×109/L。1例ALL、2例M5b及1例慢粒急粒變的患者，可見(jiàn)大量原、幼淋巴細(xì)胞、原幼單核細(xì)胞、原早幼粒細(xì)胞，余4例患者外周血中可見(jiàn)幼粒及幼紅細(xì)胞。7例血清乳酸脫氫酶顯著增高到835～5389U/L，6例血清堿性磷酸酶明顯增高到220～580U/L，血清鈣增高者4例，8例均進(jìn)行凝血象檢查，包括PT、APTT、TT、Fg、3P，其中 4 例有異常，顯示有不同程度的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

骨髓象：骨髓涂片中約80%～90%的細(xì)胞呈溶解狀態(tài)，骨髓有核細(xì)胞邊緣模糊不清，胞質(zhì)溶解，胞核溶解成蘭紫色云霧狀，細(xì)胞周邊散在形狀不一的嗜酸性物質(zhì)，可辨認(rèn)的特征消失，無(wú)法進(jìn)行分類鑒別。殘存依稀可辨的細(xì)胞多數(shù)為原始白血病細(xì)胞、中性桿狀核、分葉核及中晚幼紅細(xì)胞。8例患者均行骨髓穿刺檢查，2例患者出現(xiàn)干抽，換部位骨穿證實(shí)有骨髓壞死。可判斷增生程度者3例，其中1例增生活躍，2例增生明顯活躍。2例骨髓壞死涂片中，可見(jiàn)骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。8例中同時(shí)行骨穿及骨髓活檢者2例，表現(xiàn)為壞死區(qū)呈大片無(wú)結(jié)構(gòu)的嗜酸性物質(zhì)，脂肪基本消失，伴有膠原纖維增生。

2.4 治療及預(yù)后

1例患者(原發(fā)病為ALL)給予DVP等方案化療后骨髓緩解，骨髓壞死消失。2例(原發(fā)病為ALL)，1例(原發(fā)病為M5b)分別于確診后一周內(nèi)死亡。4例因病情加重自動(dòng)出院失訪。

3 討論

BMN是由多種疾病引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，其病情重、預(yù)后差。最早由Graham于1924年在鐮狀細(xì)胞貧血患者尸檢中發(fā)現(xiàn)。1982年以來(lái)，國(guó)內(nèi)亦有陸續(xù)報(bào)道，原發(fā)病主要為惡性血液病和惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移。本文8例BMN患者5例為急性白血病，1例為慢粒急粒變，2例為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。本組8例均為血液系統(tǒng)惡性腫瘤或其他惡性腫瘤，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道基本一致。

BMN的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，目前認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)：骨髓微血管栓塞、腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)、DIC、強(qiáng)烈化療、免疫功能紊亂。白血病或骨髓轉(zhuǎn)移癌等患者骨髓細(xì)胞數(shù)增多，骨髓腔壓力增加和血管壁浸潤(rùn)，可造成局部缺血缺氧，必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)得不到供應(yīng)導(dǎo)致BMN[2]。

BMN的常見(jiàn)臨床癥狀是貧血、發(fā)熱、骨痛。本文8例患者均有不同程度的貧血，6例發(fā)熱，8例均有不同部位的骨痛，骨痛部位以胸骨、脊柱、腰骶部多見(jiàn)，這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的BMN 3個(gè)主要癥狀基本一致。BMN的診斷主要靠骨穿和骨髓活檢，特別是多部位骨穿，骨髓壞死與正常骨髓相交替，可出現(xiàn)于多個(gè)部位，其壞死程度與壞死范圍相關(guān)。對(duì)臨床疑診BMN的患者應(yīng)多部位取材，避免漏診。另外生化檢查，也可提供間接依據(jù)，本組8例患者中有7例LDH升高，6例ALP升高，4例血清鈣升高。

BMN起病急，預(yù)后差，死亡率高，早期診斷尤為重要，實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是骨髓檢查是目前診斷骨髓壞死的主要手段，因此必須加強(qiáng)檢驗(yàn)人員的培訓(xùn)，提高該病的診斷水平，避免誤診、漏診。

[1]王淑娟,王建中,吳振茹.現(xiàn)代血細(xì)胞圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,250-252.

[2]楊 波,魏艷紅,喬 巨,等.骨髓壞死形態(tài)學(xué)觀察及臨床分析[J].白血病.淋巴瘤,2008,17(4):301-302.

[3]劉小軍,張 琦,余海仁.7例骨髓壞死患者的實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床分析[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2007,35(5):748.

[4]趙安成.骨髓壞死的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2006,17(6):43.