2006年～2010年昌大一附院金黃色葡萄球菌耐藥性變遷

黃小林，丁 露，陳開森，廖晚珍，彭衛(wèi)華，胡雪飛

(1、南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院2007級(jí)；2、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006)

金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus，SA)是一種革蘭陽(yáng)性球菌，廣泛分布于自然界，能引起人和動(dòng)物感染。在人體其可寄殖于上呼吸道、皮膚表面、會(huì)陰部和新生兒臍帶殘端等部位，偶爾也存在于腸道和陰道口等處，是醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原體之一。在醫(yī)院里，耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)廣泛流行，對(duì)萬(wàn)古霉素不敏感的菌株在國(guó)外也已出現(xiàn)，給臨床治療帶來(lái)了很大的困難。了解我院金黃色葡萄球菌的流行情況和耐藥性的變遷，對(duì)于指導(dǎo)抗生素的使用和控制該菌的感染具有一定的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2006年至2010年從我院住院患者的臨床各類標(biāo)本中分離的1343株金黃色葡萄球菌。其中MRSA910株，非MRSA433株。來(lái)源科室包括門診、燒傷科、呼吸內(nèi)科、兒科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、

ICU、血液科、泌尿外科、普外科等。

1.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923和ATCC29213，購(gòu)于中國(guó)藥品生物制品檢定所。

1.3 常規(guī)實(shí)驗(yàn)方法 接種、分離和培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[1]進(jìn)行。2006年鑒定及藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)DADE公司生產(chǎn)的Microscan-autoscan-4及配套試劑PC12卡完成，2007年～2010年鑒定采用法國(guó)梅里埃公司VITEK-2分析儀及GN鑒定卡和GP535藥敏卡進(jìn)行分析。所有操作嚴(yán)格按照儀器操作說(shuō)明書。

1.4 抗菌藥物種類 PC12藥物包括青霉素、阿莫西林、苯唑青霉素、頭孢唑肟、頭孢唑啉、頭孢唑肟、亞胺培南、四環(huán)素、利福平、紅霉素、氯林可霉素、慶大霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素；GP535藥物包括青霉素G、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素、夫西地酸、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、喹奴普汀/達(dá)福普汀、利奈唑烷、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。

1.5 培養(yǎng)基 哥倫比亞營(yíng)養(yǎng)瓊脂粉系英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品，脫脂羊血購(gòu)于溫州康泰生物科技有限公司，各種平板按文獻(xiàn)[2]配制。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 WHONET 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2006年金葡菌耐藥情況參照文獻(xiàn)[3-5]。主要耐藥情況：全部金黃色葡萄球菌表現(xiàn)為青霉素(98.6%)、阿莫西林(82.0%)、苯唑青霉素(71.6%)、頭孢唑肟(83.4%)、頭孢唑啉(90.9%)、亞胺培南(69.5%)、四環(huán)素(64.4%)、利福平(31.5%)、紅霉素(82.6%)、氯林可霉素(78.7%)、慶大霉素(24.9%)、氧氟沙星(82.9%)、環(huán)丙沙星(84.7%)、復(fù)方新諾明(82.1%)、萬(wàn)古霉素(0.00%)；MRSA表現(xiàn)為青霉素(100%)、阿莫西林(100%)、苯唑青霉素(100%)、頭孢唑肟(100%)、頭孢唑啉(100%)、亞胺培南(72.3%)、四環(huán)素(68.2%)、利福平(37.2%)、紅霉素(88.1%)、氯林可霉素(78.2%)、慶大霉素(23.1%)、氧氟沙星(98.2%)、環(huán)丙沙星(99.0%)、復(fù)方新諾明(80.7%)、萬(wàn)古霉素(0.00%)。

2.2 其中2006年分離到金葡菌196株，MRSA133株，MRSA分離率為 67.8%；2007年 233株，MRSA186株，MRSA分離率為79.8%；2008年243株，MRSA203株，MRSA分離率為 83.5%；2009年 288株，MRSA241株，MRSA分離率為 83.7%；2010年383株，MRSA267株，MRSA分離率為69.7%。

2.3 2007年至2010年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷見(jiàn)表1。

表1 2007年～2010年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷(%)[6]

3 討論

金黃色葡萄球菌是臨床分離中常見(jiàn)的致病菌，在患者體內(nèi)分離到則具有重要的意義。該菌不但具有多種毒素，同時(shí)具有較多的致病性酶類，可引起感染性疾病和中毒性疾病，一旦該菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥則治療較為困難。

對(duì)于金黃色葡萄球菌的治療，近幾年CLSI推薦的治療首選藥物為青霉素[7]，原因之一是青霉素類藥物毒性低，同時(shí)可能該菌耐藥情況存在國(guó)與國(guó)間的區(qū)別，因?yàn)镃LSI主要是為北美地區(qū)服務(wù)的，可能北美地區(qū)金黃色葡萄球菌耐青霉素的耐藥率低[8]。但從本文來(lái)看，2006年～2010年我院分離的耐青霉素的金黃色葡萄球菌達(dá)到90%以上，故我院不應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性把青霉素類作為一線藥物對(duì)金黃色葡萄球菌感染進(jìn)行預(yù)防和治療[9]。金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)生PBP蛋白的改變，主要是產(chǎn)生了旁路PBP2a，如果細(xì)菌編碼了PBP2a蛋白則細(xì)菌可對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類藥物抗生素產(chǎn)生耐藥，檢測(cè)該耐藥機(jī)制主要采用苯唑西林紙片體外篩選法，同時(shí)CLSI 2006也推薦采用頭孢西丁紙片進(jìn)行篩選。我室Microscan-autoscan-4及其PC12卡就是采用檢測(cè)苯唑西林對(duì)細(xì)菌的MIC值進(jìn)行篩選，觀察是否產(chǎn)生了PBP2a蛋白，進(jìn)而推斷該菌是否對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，如產(chǎn)生了PBP2a蛋白，則對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，我院2006年MRSA為67.8%(133/196)。但該方法存在的問(wèn)題是有些菌株存在異質(zhì)性耐藥情況，表現(xiàn)為只有部分菌株對(duì)苯唑西林耐藥，在結(jié)果的判斷中可能為非苯唑西林耐藥性菌株，但治療中往往為失敗[10]。我室從2007年購(gòu)置VITEK-2-compact細(xì)菌分析儀就克服了該缺陷。該儀器設(shè)置了苯唑西林常規(guī)篩選和加有2%NaCl苯唑西林的篩選，后者能檢測(cè)到異質(zhì)性金黃色葡萄球菌，增加了該檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床治療和預(yù)防的客觀性和實(shí)用性[11]。2007年-2010年我院MRSA分離率遠(yuǎn)高于2006年分離率可能與引進(jìn)該儀器有關(guān)，同時(shí)也不排除為抗生素使用中不規(guī)范而導(dǎo)致的質(zhì)粒耐藥性的傳導(dǎo)有關(guān)。2010年我院金黃色葡萄球菌的分離率遠(yuǎn)超過(guò)前幾年，可能與標(biāo)本的送檢率和送檢數(shù)量增加有關(guān)[9，12]。但MRSA的陽(yáng)性率出現(xiàn)下降趨勢(shì)，值得探討。

紅霉素、克林霉素和喹奴普汀/達(dá)福普汀作用于細(xì)菌的50S核糖體，從而影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，其中紅霉素和克林霉素類具有價(jià)格低廉、毒性低等特點(diǎn)，是兒童治療中常見(jiàn)的藥物，但從本統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最近幾年細(xì)菌的耐藥變化不大，但整體耐藥較高，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)選擇性使用這些藥物。喹奴普汀/達(dá)福普汀為一種復(fù)合性制劑，又稱鏈陽(yáng)霉素類抗生素，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，對(duì)該菌作用效果較為理想，值得推薦使用。

氟喹諾酮類抗生素是一類化學(xué)合成性物質(zhì)，該類物質(zhì)不但對(duì)陽(yáng)性球菌可產(chǎn)生作用效果，也可對(duì)革蘭陰性桿菌發(fā)生殺菌作用，甚至對(duì)支原體產(chǎn)生作用[12]。從本統(tǒng)計(jì)來(lái)看，該菌耐藥情況嚴(yán)重，且表現(xiàn)為耐藥率維持在80%左右，可能的原因是該菌抗菌譜廣，且醫(yī)生在使用抗菌藥物的過(guò)程中具有一定的偏向性，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性增加。

糖肽類抗生素在治療金黃色葡萄球菌中具有良好的效果，我們對(duì)金黃色葡萄球菌出現(xiàn)對(duì)糖肽類抗生素MIC值增加時(shí)則采用其它方法進(jìn)行確證，結(jié)果證明2006年到2010年未出現(xiàn)對(duì)糖肽類抗生素耐藥菌株，表明該類抗生素仍然是治療該菌感染的首選藥物。

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