血液灌流－透析救治重癥河豚魚中毒的臨床護理

王菊廷 鐘雪清

(廣西欽州市第一人民醫院，欽州市 535000)

在國內因進食河豚魚引起中毒者屢見報道，死亡率達到13.5%～30%［1］。我院2008年5月至今收治20例急性河豚魚中毒重癥患者，在常規內科治療的基礎上，給予血液灌流－透析(HP-HD)進行搶救治療，配合積極有效的護理措施，效果良好。現將救治及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共20例，其中男19例，女1例;年齡8～72歲，平均54.6歲。均有明確進食河豚魚病史，進食后最快15min、最遲6h出現臨床癥狀:19例有休克癥狀、昏迷，18例煩躁不安、少尿、瞳孔放大、惡心、嘔吐、肝腎功能損害，17例電解質紊亂、白細胞升高;20例患者均于出現臨床癥狀后24h內入院，均為重癥患者。

1.2 設備與方法 采用費森尤斯4008-B型或日本TR321型透析機;透析器采用費森尤斯一次性FX60高通量透析器，灌流器采用珠海麗珠公司生產的HA230或HA330;透析液為碳酸氫鹽。20例患者行催吐、洗胃，入院后1h內即給予HP-HD治療。臨時建立動靜脈血液凈化通路;全身肝素化，首次20～30mg，每小時追加4～6mg;血流量150～200ml/min，透析液流量500ml/min;行HP-HD治療2h后撤掉灌流器，繼續行HD治療2h，每次超濾脫水0～500mL。

1.3 治療效果判斷［2］將治療效果分為治愈、好轉、無效3級。治愈:患者清醒、生命體征正常、肝腎功能正常、電解質正常;好轉:患者清醒、生命體征正常、肝腎功能正常、電解質任一項異常;無效:患者昏迷、生命體征不穩定、肝腎功能損害、電解質紊亂。

1.4 結果 19例治愈，1例死亡，治愈患者無后遺癥，治愈率達95%，平均住院日6.4d。

2 護 理

2.1 建立靜脈通道 患者病情危重，應快速有效建立2條以上靜脈通道，確保輸液及透析通暢。絕大多數患者處于休克狀態，外周淺靜脈穿刺成功率極低，為確保快速建立靜脈通道，本組20例均選擇肘正中靜脈及股靜脈穿刺，選擇18#～20#靜脈穿刺針，全部一次穿刺成功。貼上敷貼，每天消毒后更換敷貼1次。

2.2 保持呼吸道通暢 快速配合建立人工氣道，維持有效呼吸。本組20例中全部行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，使用時間最長為98h，最短為46h，2例自主呼吸恢復后由于痰較多且黏稠改氣管切開，按氣管切開常規護理。

2.3 先胃 終止毒物吸收，促進已吸收的毒素排出。河豚毒素在堿性條件下易降解為喹唑啉化合物，予堿性溶易洗胃，每次洗胃量約300～500mL，直至洗出胃液清晰;隨后予50%的葡萄糖胃管注入，快速補液，應用利尿劑加快毒素的排出。本組20例均能順利給予洗胃。

2.4 血液灌流串聯透析護理 保證血管通路的暢通;充足的血流是決定HP/HD流量效率的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危險［3］。隨時觀察HP/HD治療透析器、灌流器情況，如灌流器、透析器血液顏色加深，體外循環管道阻力增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快，提示有凝血的危險。HP/HD治療時，為防止凝血應加大抗凝劑的用量。本組3例患者出現凝血的現象，經及時適當追加肝素及用生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血路，同時停止超濾，順利完成治療。加上樹脂吸附使血小板減少，出現不同程度的出血傾向，主要表現為穿刺部位滲血，口鼻腔黏膜出血及血尿。因此，透析結束時針眼按壓時間要長。同時，有出血傾向者，應用同等劑量的魚精蛋白對抗。應密切觀察血壓的變化，因HP/HD聯合治療時，體外循環的血量較多，易出現血壓不同程度的下降，在不影響病情的情況下，可保留一些預充液進入體循環，血流量應從50～80ml/min開始，觀察脈搏和心律，在10min內提高到100ml/min，血壓穩定后達到150～200ml/min。中途如有血壓下降，可減慢血泵流量，停止超濾、輸血、補液，必要時加升壓藥。本組19例順利完成血液灌流串聯透析，1例重度休克患者經搶救無效死亡。

2.5 氣道護理 氣管插管者應經常檢查氣管內導管上的標記，以便于觀察導管是否移位，聽診肺部以確定兩邊肺的入氣量;每次改變體位時，用手固定患者導管，防止脫落。氣囊壓力保持在18mmHg(25cmH2O)以下，每天至少應檢查氣囊壓力1次，以防止氣管內壁受壓壞死。人工氣道的濕化，臨床上應避免長時間、大劑量注入藥液，以免影響血氧飽和度下降。武淑萍等［4］以輸液泵控制24h內不間斷，均勻地向人工氣道內滴入濕化液，應用原理與微量泵相同。本組20例患者全部應用微量泵持續濕化氣道，方法是將用0.9%氯化鈉注射液50mL加糜蛋白酶、地塞米松、沐舒坦等配置的濕化液，接上微量泵，速度為5～10ml/h，痰液黏稠時可調至15ml/h左右。有學者［5］主張痰少且稀者速度可為4～8ml/h，痰稠多者速度可為8～20ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。正確掌握吸痰的技巧能有效地保持呼吸道通暢，預防和控制呼吸道和肺實質的感染。吸痰時送吸引管插入深度以愈遠或愈深愈好;每次重新插入吸引管前，應用鹽水將吸管沖洗，去除殘留的分泌物，如被分泌物堵塞應及時更換;吸痰時應先用吸氣管再吸口、鼻內分泌物，減少肺部感染的機會;每次吸痰時間為10～15s，如遇血氧飽和度下降，應立即停止操作，并施行手動式通氣，以幫助患者維持足夠的氧氣及通氣;對建立人工氣道鼻飼患者，護理不當易導致胃液反流及誤吸，患者采取平臥位是引起誤吸的最危險因素，因此病情許可者盡量抬高床頭20～30度，并適當地抬高或充填頸部，防止頸后部騰空所造成的不適。

2.6 做好基礎護理，防止并發癥發生患者昏迷期間，可用生理鹽水紗布遮蓋雙眼，防止角膜干燥;加強口腔護理，防止口腔炎;臥氣墊床，每2h翻身拍背1次，防褥瘡、墜積性肺炎，用約束帶束縛病人四肢，并予以床欄防護，防止病人從昏迷至清醒期間躁動、不適、無意識拔除氣管導管，確保患者的安全。

2.7 心理護理 患者神志轉清后，常出現焦慮、恐懼、煩躁，此時應針對患者情緒、耐心解釋，減輕其顧慮，使其積極接受治療及護理。

2.8 加強健康知識宣教，杜絕類似情況發生 河豚魚1～5月份在生殖系統發育時含毒最多，并且河豚毒素比劇毒的氰化鈉高1000倍，其致死量約等于7μg/kg體重。因此病人意識恢復后，即向病人講述由于河豚魚中毒所付出的肉體痛苦及經濟上的代價，甚至丟掉生命的巨大風險，同時通過病人及家屬告誡親朋好友及周邊的群眾不要食用河豚魚，通過發放宣教手冊及媒體向社會呼吁，自覺不食用河豚魚，否則會帶來不必要的痛苦甚至危及生命。

3 討 論

河豚魚毒素成分主要為河豚毒素(TTX)，是一種鈉通道的強烈阻滯劑，為非蛋白性的神經毒素，毒性強烈，有報道劑量0.5mg可致死。主要以魚的卵巢、肝臟含量最多，毒性穩定，經炒煮、鹽腌、日曬等均不能使其破壞。魚的肌肉一般無毒，但受內臟、血液污染可致食入中毒，如不積極救治，則可導致死亡。本組20例患者在催吐、洗胃等內科治療的基礎上，及時行HP-HD積極搶救治療，結果19例治愈，1例死亡。考慮保障救治效果與以下因素有關:①內科治療是基礎;②HP-HD治療是關鍵。HP的作用機制是血液灌流器(多為活性炭或合成樹脂)，具有廣譜、強效吸附作用，對中、大分子毒素、藥物等有較強的吸附能力，主要用于搶救各種類型的急性毒物中毒和藥物中毒等，但不能糾正水、電解質、酸堿失衡及清除尿素等。而HD以清除水、電解質、尿素等小分子物質為主。兩者聯合的HP-HD治療可以取長補短，較為徹底地清除血液中毒素，被譽為當前最佳血液凈化方案。樹脂灌流器對脂溶性物質清除較好［6］，血液灌流是治療河豚魚中毒的有效方法［7］，但國內尚未見有應用于河豚魚中毒搶救治療及護理的報道。我們采用HP-HD治療急性河豚魚中毒，配合積極有效的護理措施，取得了良好的效果，搶救成功率95%。可見HP-HD是治療急性河豚魚中毒安全、有效的方法，搶救成功率高，療效確切，值得在臨床上推廣應用。

［1］金培剛，張法明.浙江省1983～1994年河豚魚中毒發病情況及防治對策［J］.浙江省預防醫學，1997，9(1):5.

［2］黃衛華.血液灌流－透析串聯治療急性河豚魚中毒的臨床觀察［J］.現代保健:醫學創新研究，2008，5(10):50－51.

［3］王 輝，邵玉萍，王艷玲，等.對患者實施血液灌流過程中應注意的幾個問題［J］.中國血流凈化，2004，3(2):113－114.

［4］武淑萍，陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少病人人工氣道并發癥的作用［J］.中華護理雜志，2003，38(3):193－195.

［5］繆 爭.氣管切開病人適時吸痰的臨床體會［J］.實用護理雜志，200，17(2):37.

［6］龔德華.急性中毒的血液凈化治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2005，3(14):282.

［7］林 紅.河豚魚中毒的急救護理［J］.中國臨床醫藥雜志，2003，90:8885－8886.