腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石術并發膽漏的觀察及護理

范淑君 周燕秋 劉玲玲 李麗紅 劉金霞

(廣西壯族自治區人民醫院肝膽外科，南寧市 530021)

腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石術是在腔鏡良好的視野和便捷的操作下，用纖維膽道鏡完成迂曲狹窄膽道內操作。它既有腹腔鏡膽囊切除術的優點，又有開腹膽道探查的確切療效，能保證正常膽管的完整性和生理功能，使絕大部分病人得到微創治療的滿意療效［1］。膽漏是其嚴重的并發癥之一，一旦發生，若處理不當，可能導致嚴重的后果，甚至危及病人生命［2］。現將腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術后6例患者并發膽漏的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年9月至2011年3月我院行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術115例，術后并發膽漏6例(5.1%)，其中男4例，女2例，年齡51～70歲，平均60.6歲。6例中有2例患者同時合并有糖尿病和高血壓，1例術前同時合并有肝功能受損和低蛋白血癥;1例為膽總管Ⅰ期縫合術，5例為置T管引流術。

1.2 膽漏的情況 本組6例，術后24h出現膽漏1例，術后3～5d出現膽漏5例。1例膽漏特點為:膽總管Ⅰ期縫合術后24h腹腔引流管引出由淡紅色血性液變成金黃色膽汁400mL，體溫38.8℃，無壓痛及反跳痛表現。1例術后3dT管口敷料有少量金黃色膽汁滲出，伴有右上腹隱痛，腸鳴音減弱，肛門未排氣排便。另外1例術后4d活動扯管后出現膽漏，表現為T管只引出少量膽汁，管口有大量膽汁滲出。其他3例膽漏特點為:術后3～5d每天從腹腔引流管引出金黃色膽汁30～100mL，體溫37.8℃～38.5℃，脈搏110～140次/min，伴有皮膚、鞏膜黃染，右上腹壓痛，腸鳴音減弱。床邊腹腔B超檢查提示為“少量積液”。

1.3 處理方法 患者出現膽漏后均予右側臥位或半臥位，予禁食、胃腸減壓、生長抑素、補充水電解質、靜滴抗生素、靜脈高營養及補充血漿蛋白等支持治療，行動態B超或CT觀察腹腔內積液，T管造影明確膽漏發生的部位及程度，保持T管和腹腔引流管有效引流。1例腹腔引流管引出膽汁400mL的患者，膽漏后第2天，經內鏡逆行膽胰管造影檢查時行鼻膽管引流術，鼻膽管接一次性體外引流袋;第3天鼻膽管引出膽汁100mL，腹腔引流管引出膽汁100mL。以后每天逐漸減少，至第6天腹腔引流管引出膽汁2mL，鼻膽管引出膽汁2 mL，第7天遵醫囑拔鼻膽管，第9天腹腔引流管無液體引出，生長抑素和腸外營養改用一組維持，予半流質飲食，第12天拔腹腔引流管。活動扯管后出現膽漏的患者，經T管造影確認T管通暢未脫出，仍在膽總管內。每天予生理鹽水100mL+慶大霉素8萬U用50mL注射器低壓反復沖洗T管，同時接T管的一次性體外引流袋改接負壓引流袋，滲出慢慢減少，T管引出膽汁增多。出現脈搏過快、腹痛的患者，經急查床邊心電圖，心內科急會診排除心血管疾病，遵醫囑肌肉注射曲馬多0.1g，鎮痛泵鎮靜、止痛加上述處理后，脈搏逐漸恢復正常，腹腔引流管引出膽汁逐漸減少，由100mL減少到30mL，至第6天無液體引出，7～9d拔腹腔引流管。

1.4 結果 6例患者經保守治療均痊愈出院，住院天數22～28d。

2 護 理

2.1 預見性護理干預 良好的術前準備和術者豐富的手術經驗，是預防膽漏的基本條件。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術是一項新技術，要求主刀醫生由年資高、經驗豐富、腹腔鏡操作技術嫻熟的醫生擔任，全組病例均由副主任醫師職稱以上人員操作。對于營養不良、高血壓、糖尿病、重度黃疸、低蛋白血癥等患者，術前充分評估膽漏發生危險因素，積極糾正治療并適當延長引流管拔管時間。

2.2 病情觀察 經常巡視病房，耐心傾聽病人的主訴，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化，引流液的顏色和量，觀察腹部體征變化，有無腹痛、腹肌緊張，皮膚及鞏膜有無黃染，敷料有無滲液，滲液中是否含有膽汁樣內容物，腹部體征是反映是否存在膽汁性腹膜炎的重要依據。膽漏時，引流液顏色為棕色或金黃色膽汁樣，這是膽漏早期表現，應及時報告醫生爭取早期處理。經過處理，滲液或引流液應該逐漸減少。

2.3 飲食護理 膽漏早期應禁食，持續胃腸減壓，并行生長抑素微泵勻速注入。在禁食期間，本組6例膽漏患者均采取靜脈高營養，膽漏明顯減少或停止時盡快恢復飲食。依照米湯、溫開水→白粥→瘦肉粥→低脂食物的順序均衡飲食，逐步過渡，少量多餐。

2.4 活動護理 患者出現膽漏后均予右側臥位或半臥位，以防膽汁積聚膈下。膽漏早期臥床休息，要求患者床上活動，定期翻身，可以坐起，避免劇烈活動加重膽漏。膽漏減少后，鼓勵患者適當下床站立，床邊輕度活動，減少壓瘡和肺部感染的發生。

2.5 藥物治療護理 ①抗生素:本組有5例患者發生膽漏時體溫37.6℃～38.5℃，白細胞計數12.0×109～17.2×109/L，遵醫囑使用三聯抗生素，對綠膿和厭氧菌殺菌力強的頭孢哌酮鈉3g或氨曲南2g+克林霉素磷酸酯1.2g或依諾沙星10mL+奧硝唑注射液100mL，2次/d，連用5～7d，體溫和白細胞計數降至正常。②生長抑素:常用的是和寧及思他寧，膽漏時使用生長抑素和寧3mg+生理鹽水50mL，1次/12h，以4.8ml/h的速度24h微泵勻速注入，膽漏嚴重或經濟條件允許改用思他寧，可減少胃液和膽汁分泌，促進漏口愈合。常見的主要副作用有頭暈、惡心、嘔吐，偶有過敏反應。速度過快患者會出現惡心、嘔吐及頭暈等現象，要求24h勻速靜脈注入，給藥時間為5～7d，當漏口愈合后改用1組持續點滴1～2d，以防反跳作用。本組患者在使用和寧或思他寧生長抑素期間均應用微泵調節輸液速度。③靜脈高營養:液體現配現輸，24h勻速靜滴，嚴格執行無菌操作，每隔1d更換1次保護膜，如有滲血滲液，隨時更換。由于營養液體成分多，濃度高，對血管刺激大，容易發生感染。因此一般從中心靜脈輸入，在輸注過程中，密切觀察患者有無發冷、寒戰、體溫上升、脈速等感染體征出現。經常巡視患者，檢查導管接頭是否妥善固定，以防發生空氣栓塞。定期監測生化，及時糾正電解質紊亂。本組6例膽漏病人均予靜脈高營養治療，連用7～10d，無一例發生感染。④補充膠體:本組病例術后均有低蛋白血癥，白蛋白29.0～33.9g/L，遵醫囑輸新鮮血漿400mL，人血白蛋白20g，1次/d，連用3～5d，可補充膠體，糾正低蛋白血癥。⑤護肝藥物:由于手術打擊加上膽漏，病人均有不同程度肝功能受損，靜滴還原型谷胱甘肽1.2g，多烯磷脂酰膽堿注射液465mg，2次/d，連用5～7d，肝功能恢復正常。

2.6 引流管護理 腹部手術后多種導管護理好壞與減少術后并發癥密切相關，也是術后病人護理的關鍵［3］。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術后一般放置胃管、腹腔引流管和T管。本組有1例患者因為膽漏還放置鼻膽管。膽漏最基本的治療原則是控制感染和建立充分、通暢的引流［4］。充分引流漏出的膽汁是治療中最重要的治療措施。因此，做好各種引流管的護理，加強對各種引流液的觀察，對減少膽漏、促進康復、提高治愈率具有重要作用。應該保持各引流管的有效引流，妥善固定引流管，尤其活動和睡覺時要防止打折、拉扯或脫落。①胃管放置2～5d，等病人腸鳴音和腸功能恢復、肛門排氣后才能拔除。②特別強調腹腔引流管不要拔除太早，至少應放置5 d以上。可靠的腹腔引流，可以將漏至腹腔的膽汁徹底引出體外，避免發生膽汁性腹膜炎及再次手術的風險，膽漏可以經徹底引流而治愈。拔管前1d，先退管2～3cm，以免腹腔引流管因管口被吸附或血塊堵塞而失去引流作用。③T管接引流袋應低于T管引流平面，如膽漏較多，體外引流袋改接負壓引流袋，更有利于膽汁及時引流。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術與開腹手術不同，其腹腔粘連少且輕，竇道形成遲，容易發生拔除T管后膽漏，腹腔鏡下T管放置時間應適當延長。拔除T管前做T管外竇道造影，可有效地防止拔管后膽漏的發生，造影顯示竇道完整、膽管下端通暢、無殘余結石才可安全拔除T管［5］。因此，T管不宜拔除太早，一般要求放6周以上，年老者、糖尿病及低蛋白血癥病人拔管時間推遲到7周以上。拔管前3d要試驗性夾管，即進食前1h夾管，進食后2h打開，夾管期間患者無不適或膽漏發生才可以拔管。④鼻膽管的放置，可有效降低膽道內壓力，減少經膽漏流出的膽汁，從而使漏口閉合。鼻膽管的末端要低于肝膽管水平，才有利于膽汁引流。鼻膽管引流后，腹腔引流液逐漸減少。本組病例鼻膽管引流5d，經T管造影確認無造影劑向外溢漏，關閉鼻膽管引流2d無異常反應后才拔除。

2.7 皮膚護理 觀察引流管周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現。引流管周圍皮膚被膽汁侵蝕的患者，用生理鹽水清洗后涂抹氧化鋅軟膏，可預防引流液對皮膚造成腐蝕。本組未發生1例引流管口及周圍皮膚感染。

3 討 論

腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術具有創傷小、痛苦小、住院時間短等優點，病人比較滿意。由于膽道局部解剖因素、腹腔鏡技術本身的局限性及術者的操作水平，術后并發癥時有發生。據文獻報道，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術后膽漏的發生率為1.3%～8.3%［6］。引起膽漏的主要原因為:患者體質差，術后瘺道形成不良可導致膽漏;T管的選擇及放置方法不當也會導致膽漏;粗針大線縫合，在針眼處滲漏膽汁;膽管內結石未取凈，引起膽管梗阻，膽道內壓力升高，縫合口處滲漏膽汁;殘余結石使膽道出口引流不暢，膽道內壓增加，容易導致T管周圍漏;術后T管固定不好也是導致膽漏的原因之一，患者睡眠或活動時T管的拉扯導致T管脫落引起膽漏。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術后并發膽漏發生率雖低，但一旦發生，處理不當或處理不及時都可能危及患者生命。不僅要求主刀醫生腹腔鏡操作技術嫻熟，術中常規加用纖維膽道鏡探查并取石，同時也對護理工作提出了更高的要求，護理人員應高度重視，術前充分評估患者有無營養不良、高血壓、糖尿病、重度黃疸、低蛋白血癥等高危病史，對存在危險因素早期識別，積極對癥支持治療，術后適當延長引流管拔管時間。術后嚴密觀察和細致護理患者，一旦出現膽漏，立即報告醫生，馬上對癥處理。膽瘺的初期處理直接影響到后期治療和療效，對已并發膽漏的患者應正確進行病情和膽漏程度評估，指導患者飲食、活動，做好病情觀察，引流管細致護理，配合應用藥物治療，是處理腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石術后并發膽漏的有效方法。

［1］陳小勛.微創治療膽石病的臨床研究進展［J］.微創醫學，2007，2(5):452－453.

［2］屠巍巍.腹腔鏡膽總管探查術后膽漏的診療進展［J］.中國微創外科雜志，2008，8(1):92－93.

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［4］呂 毅，張曉剛.如何選擇術后膽漏的治療方法［J］.肝膽外科雜志，2005，13(5):391－393.

［5］張 洪，周曉風，吳 悅.腹腔鏡膽總管探查術后膽漏23例臨床分析［J］.中國當代醫藥，2010，17(24):24－25.

［6］王育生，郭獻庭，徐增輝.腹腔鏡膽總管探查術并發癥的防治體會［J］.中國內鏡雜志，2004，10(6):21－23.