剖宮產子宮切口瘢痕妊娠合并宮內妊娠1例臨床分析

羅紅玲

(廣西河池市天峨縣人民醫院婦產科，天峨縣 547300)

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是種植于前次剖宮產子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，是一種極少見的異位妊娠，但可能導致嚴重的并發癥，如子宮破裂、大出血等進而危及生命，最終為挽救生命需行子宮切除術［1］。出現剖宮產子宮下段切口瘢痕妊娠合并宮內妊娠的復合妊娠更為罕見，目前國內此類復合妊娠報道甚少。現對我院收治的1例剖宮產子宮下段切口瘢痕妊娠合并宮內妊娠病例進行分析，旨在提高對剖宮產子宮切口瘢痕妊娠合并宮內妊娠的認識，以期為今后臨床診療工作提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者28歲，孕3產1。因“停經51 d，不規則陰道流血14 d”于2010年5月22日來本院就診。患者于2010年5月7日無明顯誘因出現陰道少許流血，呈粉紅色，無肉樣組織及葡萄子排出，亦無腹痛等其他不適，自測尿妊娠試驗陽性。既往2004年因葡萄胎在門診行清宮術，2006年在我院行子宮下段剖宮產術。入院查體:下腹恥上兩橫指處可見長約10 cm的陳舊性手術瘢痕，外陰發育正常，血污，會陰未產型，陰道暢，血污，黏膜無潮紅，宮頸光滑，稍呈紫藍色，無結節，無抬舉痛，子宮前位，如孕12周大小，雙側附件未觸及包塊，無壓痛。擬“宮內異物待查(不全流產?葡萄胎?)”收住入院。

1.2 輔助檢查 入院檢查，血常規:血紅蛋白92 g/L、紅細胞計數3.3×1012/L，余項無異常;肝功能檢測:總蛋白54 g/L，白蛋白27 g/L，球蛋白 27 g/L，白球比值 1，余項正常;血β-hCG 340.8 mU/mL;凝血四項、腎功能、尿常規在正常范圍。B 超檢查子宮大小11.0 cm ×7.8 cm ×8.0 cm，形態失常，體積增大，宮腔內可見約10.3 cm×6.4 cm混合回聲區，內回聲不均，可見實質回聲與暗區相間，呈蜂窩狀，肌壁變薄，回聲不均，以下段較為明顯，提示子宮增大，宮腔內混合回聲(葡萄胎的可能性大)。清宮術后B超復查:宮腔內混合回聲消失，子宮下段仍有異物，大小5.2 cm×5.6 cm×4.1 cm，提示剖宮產子宮切口瘢痕妊娠?術后病理檢查結果:①宮腔內診刮病檢，病理號0978541(廣州金域醫學檢驗中心)，診斷意見:(宮腔)退變的絨毛及蛻膜組織;②子宮病理檢查，病理號0978353(廣州金域醫學檢驗中心)，診斷意見:全子宮蛻膜樣變子宮內膜，肌層未見明顯異常;“宮體下段及宮頸管處暗紅區”，鏡下為凝血塊中見機化之絨毛組織，慢性宮頸炎。

2 治療情況與轉歸

入院后予以清宮術及診刮病理檢查，術前宮深12 cm，前位，宮口松，擴宮至8號時即有新血流出，隨即吸引，吸出機化組織及陳舊性血塊約150 g，取出吸管后又流出鮮紅血約500 mL，病人隨之出現哈欠，呼之反應遲鈍，立即用紗布填塞陰道及按壓子宮底部，開通靜脈通道，快速輸液，保證重要器官供血。陰道仍有活動性出血，且出血量較多及宮底升高，病人處于休克狀態。再次行B超檢查了解宮內情況。病人要求保全子宮(有生育第二胎愿望)，全麻下行第二次清宮術(B超監測下)，但未清出組織，有活動性出血約300 mL;給予紗布堵塞陰道止血，血壓進行性下降，抗休克同時改行剖腹探查術，探查術見:腹腔無積液，子宮增大約14 cm×13 cm×10 cm，子宮體大小約8 cm×7 cm×5 cm，包膜完整，無破裂口;子宮下段原切口處見一約6 cm×6 cm×5 cm向外突出的藍色包塊，質軟，無破裂口，術后送病理檢查;兩側附件及周圍器官未見異常。探查術中陰道持續流血約400 mL，考慮子宮下段瘢痕切口妊娠、宮內妊娠清宮術后并發失血性休克，為挽救患者行全子宮切除術控制出血。術后對癥治療，傷口愈合良好，術后1周復查血β-hCG恢復正常，8 d后拆線出院。

3 討論

宮內宮外同時妊娠稱為復合妊娠(heterotopic pregnancy，HP)，是發生在不同部位的雙胎妊娠，為一種罕見的異位妊娠，其發生率為1∶30 000～1∶15 000。隨著剖宮產和輔助生殖技術在臨床上的頻繁應用，此病發生率也隨之上升。HP可分為異期復孕和同期復孕兩種［2］。此病例考慮為同期復孕可能性大，原因可能是同時排出2個卵子分別受精或卵子受精后分裂為2個獨立的分裂球，分別著于宮內、子宮切口瘢痕處所致，由于宮內妊娠較CSP發育快許多，故在B超檢查上體積差異較大。

CSP無特異臨床癥狀，主要表現為停經后陰道出血或腹痛，36.8%的患者無癥狀，在基層醫院要做到早期準確診斷CSP合并宮內妊娠的復合妊娠難度非常大。本病例無明顯誘因下出現陰道流血，既往有葡萄胎清宮術史和子宮下段剖宮產術史，尿hCG(+)，B超提示葡萄胎的可能性大，其余無特殊異常，臨床上往往誤診為不全流產和葡萄胎。CSP合并宮內妊娠為臨床罕見，宮內妊娠確診后，極易漏診同時存在的CSP，本病例病情較復雜，最終根據超聲檢查、病理檢查及血液檢查才得以確診。

目前，CSP確切機制不明了，多數學者認為與手術所致子宮內膜的損傷有關，如有剖宮產史、刮宮史、子宮肌瘤剜除史等。由于術后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，由于底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透瘢痕則不能有效止血［3］，容易發生難以控制的大出血，從而需要果斷切除子宮以挽救患者生命。

CSP一經確診須立即終止妊娠，可采用藥物和手術治療。手術治療包括清宮術、子宮切開取胚術、子宮切除術、宮腔鏡、腹腔鏡及介入子宮動脈栓塞聯合清宮術等多種方法。臨床經驗表明，先藥物治療再清宮，出血量以及再次清宮率一般都低于直接清宮術患者。由于此病例是CSP合并宮內妊娠，為臨床罕見，診斷難度大，醫師臨床工作經驗有限，導致初診的漏診誤診而先行清宮術，使剖宮產瘢痕處的孕囊不全破裂，而剖宮產切口瘢痕收縮力差，無法有效止血;同時，多次清宮使宮腔內膜過度創傷等綜合因素，導致活動性出血而休克，通過及時予以抗休克同時行剖腹探查并子宮切除術，患者才脫離生命危險。如果本病例能及早明確診斷，在此基礎上爭取藥物治療或者栓塞治療，待到血hCG水平下降、包塊縮小后，可在超聲引導并充分備血的情況下行清宮術，或許可爭取避免切除子宮，保留患者生育能力的結局。

此病誤診和漏診率非常高，如果采取人流和清宮術，將可能造成術中大出血而危及生命。因此對前次有剖宮產史的患者因停經而就診，應常規行超聲檢查。超聲科醫生要提高警惕，確診為宮內妊娠后也應多方位切面進行仔細的探查盆腔，為臨床醫生提供更多診斷依據，盡可能地做到及早發現、早治療，避免誤診和漏診而造成的不必要損失。

［1］Deb S，Clewes J，Hewer C，et al.The management of caesarean scar pregnancy following treatment with methotrexate-a clinical challenge［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30(6):889 －892.

［2］曹澤毅.中華婦產科學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，1999:1334－1334.

［3］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］.BJOG，2007，114(3):253 －263.