腹腔鏡下輸卵管吻合術27例臨床分析

莫 璐 呂曉暉 林 秀 石明華 檀大羨

(廣西區人口和計劃生育研究中心，南寧市 530021)

自2005年1月至2007年1月我中心對27例因“繼發性不孕、輸卵管梗阻”的患者行腹腔鏡檢查術，并在術中實施腹腔鏡下輸卵管吻合術27例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2007年1月我中心收治繼發性不孕癥、輸卵管梗阻患者27例，年齡25～39歲，平均31.7歲;其中有22例曾患異位妊娠，經保守或手術治療;1例患卵巢囊腫，經手術治療;25例有人工流產史。

1.2 術前準備 術前全面體檢，有嚴重心、肝、腎疾病患者不予施術;常規婦科檢查及B超證實子宮及附件無腫瘤、無急性炎癥，性激素6項檢查均在正常范圍。男方進行常規體檢及精液檢查正常;手術時間在月經干凈后是3～7 d進行。

1.3 手術方法

1.3.1 手術為硬膜外麻加靜脈復合麻醉下進行。患者取膀胱截石位，完成CO2氣腹后，在臍下緣放置直徑5 mm trocar置鏡，在麥氏點放置5 mm trocar供器械進出。

1.3.2 探查盆腔粘連情況，子宮、輸卵管、卵巢是否與周圍組織粘連，粘連分離后是否可見到基本正常的傘組織，觀察輸卵管的長度，判斷吻合術后輸卵管長度是否≥5 cm［1］，吻合后輸卵管長度對術后妊娠率至關重要。從宮腔注入美蘭液使輸卵管近端膨脹染色，顯示梗阻部位。在梗阻部位橫向分離剪開漿膜層。暴露輸卵管兩側盲端，在盡可能保留輸卵管長度的情況下切除瘢痕組織，經宮腔注美蘭液見近端有藍色液體流出，提示近端是通暢的，用6-0可吸收線行端端吻合，吻合6點及12點，在6點和12點之間視管腔大小縫合1～2針不等，縫合時穿過黏膜及肌層，既便于操作，也易保證管腔對合良好［2］;從宮腔內注入美蘭液，可見傘部有藍色液體流出，提示輸卵管吻合口通暢;用4-0可吸收線橫向縫合漿膜3～4針覆蓋創面。術后徹底沖洗盆腔，給予預防粘連的用藥。

1.4 術后處理 術前子宮內膜厚度≤8 mm者術后第3天行輸卵管通液術，而術前子宮內膜厚度＞8 mm者術后不行輸卵管通液術;術后給予抗生素預防感染，囑受術者麻醉恢復后盡早做翻身活動，以避免盆腔再次粘連。陰道流血干凈2 d后用中藥紅藤湯灌腸治療2個療程，術后1個月回院行通液1次。

2 結果

2.1 手術情況 27例患者均有盆腔粘連，分離粘連后可見正常的輸卵管傘部組織的輸卵管27條，由于均為不孕癥患者，22例有異位妊娠史，盆腔均有不同程度的粘連;其中27條輸卵管中峽-峽部吻合3條占11.1%，峽部-壺腹部吻合2例占7.4%，壺腹部-壺腹部吻合22條占81.4%，術中通暢率均為100%。27例手術均順利在腹腔鏡下完成，手術時間100～150 min，出血量約為5～20 mL，無并發癥發生。

2.2 妊娠結局 27例患者無1例失訪，宮內妊娠率:峽部－峽部吻合妊娠率為0;峽部－壺腹部吻合妊娠率為0;壺腹部－壺腹部吻合宮內妊娠12例，宮內妊娠率為44.4%;異位妊娠1例，異位妊娠率為2.7%。

3 討論

腹腔鏡是診斷及治療不孕癥的首選方法之一，在腹腔鏡檢查及治療中我們常常碰到輸卵管傘部條件好而輸卵管梗阻的患者，在腹腔鏡下進行輸卵管吻合術是治療輸卵管梗阻的最佳選擇。腹腔鏡下吻合輸卵管要求手術者有一定的腹腔鏡手術技巧，操作要熟練。

1993年Reich等報道了22例腹腔鏡下輸卵管吻合術，宮內妊娠率為35.7%［3］;之后各地都有腹腔鏡下吻合輸卵管的報告，大多數為輸卵管結扎術后的復通術，宮內妊娠率在50%～80%不等。本組病例均為不孕患者，部分有異位妊娠史及手術史，盆腔均有不同程度的粘連，宮內妊娠率為44.4%，手術效果滿意。在手術中的注意要點如下。

3.1 選擇輸卵管條件好，傘部組織基本存在，輸卵管無僵硬、增粗等，輸卵管吻合長度≥5 cm，吻合后輸卵管長度對術后妊娠率影響很大，輸卵管吻合后＜5 cm，術后妊娠率較低(28.57%)［4］;手術中盡量保留健康的輸卵管組織，以達到吻合后輸卵管的長度≥5 cm。

3.2 手術中盡量不使用電凝，以防止因電凝造成的局部缺血而干擾腹腔內纖溶平衡導致粘連的形成［5］;過多的電凝也可導致組織瘢痕化，吻合口再次梗阻;若兩端的吻合口大小不一致時，將小口端剪成斜面，盡量使吻合口兩端大小接近。在縫合漿膜時橫向縫合，避免了術后的漿膜瘢痕形成攣縮造成的輸卵管狹窄。

3.3 由于本組病例均為不孕癥患者，術中都有不同程度的盆腔粘連，輸卵管內外的結構有不同程度的破壞，術后我們使用了紅藤湯活血化瘀、通絡、清熱解毒等恢復輸卵管生理功能［6］。

3.4 一般認為，輸卵管峽部肌層豐厚，管腔內黏膜較少，纖毛細胞明顯少于壺腹部，參與的生殖活動顯然也比壺腹部少［7］，此處吻合一旦成功，妊娠率相對較高。相比之下，壺腹部因其在生殖過程中所起的特殊作用，一旦損傷可能修復的時間要長，甚至難以完全修復，故此處吻合的通暢率雖高但妊娠率相對較低［8］。本組病例峽部－峽部、峽部－壺腹部吻合妊娠率為0，壺腹部 －壺腹部吻合妊娠44.4%。主要原因為峽部管腔細小，腹腔鏡下吻合峽部輸卵管準確性沒有開腹顯微鏡下吻合細致，在吻合時針距等難以精確掌握，也可能與本組病例較少不能說明輸卵管吻合部位與妊娠的關系有關。不同吻合部位的臨床妊娠率有待于以后進一步探討。

［1］史常旭主編.現代婦產科手術與技巧［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:523.

［2］馮 沖，劉素萍.絕育術后的顯微外科復通術［J］.實用婦產科雜志，1997，3(6):290 －292.

［3］Reich H，Mcglynn F，Parente C，et al.Laparoscopic tubal anastomosis［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1993，1(1):16 －19.

［4］王 娟，謝丹尼，何科峰，等.輸卵管復通術后795例妊娠情況分析［J］.中國計劃生育學雜志，2010，172(1):52 －54.

［5］張明揚，李國光，蔡鴻德，等編著.不孕癥及生殖內分泌學［M］.第2版.臺北:合記圖書出版社，2003:291－292.

［6］張奇文主編.胎產病癥［M］.北京:人民衛生出版社，1992:198.

［7］王淑貞主編.婦產科理論與實踐［M］.第2版.上海:上海科學技術出版社，1991:60－62.

［8］關 菁，沈 浣，韓紅敬，等.腹腔鏡輸卵管吻合術:附32例臨床分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2007，8(4):252 －255.