經骶裂孔置管介入膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用

許承志

(廣西南寧市第七人民醫院，南寧市 530012)

膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥是常用的一種介入療法。我院在X線機監視引導下，經骶裂孔穿刺硬膜外前間隙置管于腰椎間盤突出部位給藥，獲得滿意的臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文搜集2008年8月至2010年5月經CT或 MRI證實的在我院住院治療的腰椎間盤突出癥280例，并全部攝腰椎正側位片，男155例，女125例，年齡19～75歲，病程半年至16年;其中單純1個間隙突出的207例(L4～L5間隙突出115例，L5～S1間隙突出92例)，2個間隙并存突出的73例。所有病例均有典型臨床癥狀及體征，符合腰椎間盤突出癥的膠原酶溶解術的適應證。

1.2 儀器設備及藥物 東歐NAX-800RF型800 mA X線數字胃腸機，碘海醇注射液，注射用膠原酶凍干粉制劑600 u/瓶。

1.3 方法 患者取俯臥位于診斷床，找到骶管裂孔(位于骶骨下端的兩側骶角連線中點上方的軟組織凹陷處)，常規皮膚消毒鋪巾，局部麻醉，在透視監控下用18號硬膜外穿刺針進針，穿刺成功后回抽無血液或腦脊液，注入空氣無阻力，經穿刺針插入內置鋼絲的硬膜外導管，X線機監視引導至突出的椎間盤間隙后方，接注射器回抽無血液或腦脊液后，注入非離子造影劑碘海醇約2 mL，正位觀察對比劑呈柱狀位于椎管內，未經椎間孔向旁側溢漏，側位見對比劑位于硬膜囊前方呈線狀顯影。進行延遲性脊髓麻醉試驗，觀察20 min確定無脊髓麻醉現象后，將膠原酶凍干粉制劑1 200 u溶于8 mL生理鹽水，經硬膜外導管緩慢注入，拔出導管及穿刺針，針孔止血貼保護處理。術后囑患者俯臥或向患側臥位6～8 h，同時使用抗生素預防感染。

2 結果

療效評價根據中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準［1］判斷，定為四等級:優、良、可、差。280例術后均隨訪一年以上，結果優91例，良147例，可30例，差12例;優良率為85%，總有效率為95.7%，效果以3～6個月為佳，療效呈緩慢、持續、穩定的過程。本組術后無不良反應及并發癥發生。

3 討論

腰椎間盤突出癥目前主要采取傳統保守療法、介入療法及手術等治療手段。保守治療適用于癥狀較輕的患者，臨床效果不穩定，無法根治，易于復發;手術治療效果肯定，但創傷較大，而且如何降低手術并發癥仍是目前需要探討的問題。微創介入手術具有療效確切、損傷小、恢復期短等優點，但需要特殊器械，操作難度大，基層醫院較難普及，長期療效仍有待考證。膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥是常用的一種介入療法，其機理是利用膠原酶能分解膠原纖維作用，將膠原酶注入硬膜外腔，溶解突出椎間盤的膠原纖維，減輕或消除突出物對硬膜囊及神經根的壓迫，以達到治療目的。本介入療法具有操作簡便、效果顯著、療程短、安全可靠等優勢，逐漸為臨床廣泛應用。

膠原酶化學溶解術有盤內注射和盤外注射兩種給藥方法。盤外注射在國內臨床應用較廣泛，比盤內更具有優勢［2］，盤內注射可出現術后椎間盤內壓力短期增高而腰痛加重，繼發性椎間盤、椎間孔狹窄和加速退行性變等，且對多節段突出的椎間盤無法一次性給藥。經骶裂孔穿刺硬膜外前間隙置管給藥，在X線機監視引導下調節硬膜外導管的位置，根據多節段腰椎間盤突出的部位連續多次給藥注射，使突出物與藥液充分浸泡，利于溶解;骶裂孔穿刺針不與硬脊膜成直角，且與之有一定的距離，不易損傷硬脊膜囊，安全性更高。

嚴格掌握膠原酶溶解術的適應證和禁忌證至關重要，對黃韌帶肥厚鈣化及小關節肥大增生等骨性所致的側隱窩或椎管狹窄的患者是絕對禁忌證［3］。熟練掌握操作技術和操作規程是提高臨床療效和避免并發癥的保證，若操作不當而穿破硬脊膜致膠原酶進入蛛網膜下腔則引起嚴重后果，甚至導致患者癱瘓［4］;在X線機監視下仔細觀察對比劑位于硬膜外腔或蛛網膜下腔，盡管已確認在硬膜外腔，仍需要進行延遲性脊髓麻醉試驗，即用2%利多卡因2 mL加生理鹽水2 mL混合注入硬膜外腔后觀察20 min，如出現麻醉征象絕不能注入膠原酶。近年來有學者提出了有關腰椎間盤突出癥介入治療的規范化措施［5］，要求術者具備高度的責任心和熟練的技術。圍術期的處理是療效的關鍵，特別是術后絕對臥床6～8 h，3個月內避免重體力勞動或劇烈運動，以達到遠期療效。

總之，只要嚴格掌握膠原酶溶解術的適應證和禁忌證，熟練掌握操作技術和操作規程，經骶裂孔穿刺硬膜外前間隙置管介入膠原酶溶解術是一種效價比高的介入療法，安全可靠，值得推廣。

［1］ 楊慧林，唐天駟.腰椎不穩與腰椎管狹窄?？蒲杏憰o要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60－62.

［2］ 李再寶，張元軍.側方置管注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥24例［J］.頸腰痛雜志，2003，24(6):364－365.

［3］ 趙世平，柳建軍，薄進保.腰椎間盤突出癥膠原酶盤外溶解治療的臨床觀察［J］.當代醫學，2010，16(17):356－357.

［4］ 王 文，劉延青，劉建英.膠原酶化學溶解術治療頸椎間盤突出癥3700例遠期隨訪［J］.中國疼痛醫學雜志，2006，12(5):288－291.

［5］ 吳智群，王執民，姜永美.臭氧結合膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用［J］.實用放射學雜志，2007，23(5):669－673.