食管癌淋巴結清除范圍的研究進展

蘭碧洋 綜述 葉海洪 審校

(廣西民族醫(yī)院胸心外科，南寧市 530001)

淋巴結轉移是影響食管癌預后的重要因素之一，但是手術是否應該包括擴大的淋巴結切除學術界意見較不統(tǒng)一。國外學者在20世紀80年代開始對食管癌患者進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，其目的是全面切除那些已經轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。Akiyama等［1］報道對食管癌施行三野淋巴結清掃術，其5年生存率對Ⅲ期病例為56%，二野清除為27%。然而也有學者認為，食管癌從較早期開始就已經有淋巴結轉移，應該看成是全身系統(tǒng)性疾病過程，過多的淋巴結清掃并無益處，隨機對照研究結果并未顯示對食管癌的5年生存率有顯著的提高，反而三野清掃手術時間長、喉返神經損傷及術后并發(fā)癥多，手術危險性增加。Orringer報道636例食管癌患者采取經食管裂孔無淋巴結清掃的食管切除術，其療效可與廣泛的切除相比［2］。在食管癌的外科治療方面，淋巴結的清掃范圍和效果存在爭議，甚至觀點是截然相反的。現(xiàn)就食管淋巴回流與食管癌淋巴結轉移的相關研究做一綜述。

1 食管淋巴回流的解剖學特點

食管壁內有二個毛細淋巴網:黏膜網和肌網。黏膜網與上方的咽黏膜淋巴網相延續(xù)并深部延伸至黏膜下層。食管和胃黏膜叢之間是否相交通尚存有爭議。黏膜網和肌網形成相應的淋巴干，進而于食管表面形成淋巴叢，再匯入食管旁相應的淋巴結。這些食管淋巴結稱為第一站淋巴結［3］。黏膜網在穿過肌層之前，循黏膜下層上、下移行一定距離。同樣，在食管周圍的淋巴叢內，淋巴液在注入淋巴結之前，也可縱向上、下移行一定距離。一般情況下，發(fā)自胸段食管上1/2的淋巴管，有一部分可達頸部;而發(fā)自下1/2的淋巴管，有一部分終止于腹腔動脈干區(qū)。淋巴液經過第一站淋巴結之后，頸部的淋巴主要匯入頸深淋巴結，在頸部分別注入胸導管和右淋巴管;也有一部分經過咽后淋巴結和頸部氣管旁淋巴結間接注入頸深淋巴結;有少數(shù)還可注入鎖骨下淋巴結。在胸部氣管分叉水平以上，食管旁淋巴結引流到氣管旁淋巴結，再引流到甲狀腺下動脈部位的淋巴結，最后注入頸深淋巴結;氣管分叉水平以下的淋巴下行注入胸主動脈旁淋巴結和(或)氣管支氣管淋巴結;肺下靜脈以下的食管淋巴多數(shù)沿著食管壁的淋巴引流管至賁門部，然后沿著胃小彎向胃左動脈旁和腹腔動脈旁等處引流，再經腹腔淋巴管匯入胸導管［4］。

2 食管癌淋巴結轉移特點

由于食管黏膜層、黏膜下層和外膜內的淋巴毛細管交匯成網，同時淋巴液有向頸部、腹部引流的途徑，一旦腫瘤細胞穿透基底層，潛在的轉移就可能存在了。對因食管癌致死的病人尸檢時發(fā)現(xiàn)70%有淋巴結轉移。食管癌淋巴轉移途徑與淋巴引流方向有關，涉及頸部、胸部、腹部共多區(qū)域多組淋巴結，腫瘤的位置在一定程度上影響到淋巴結轉移的部位。目前認為食管癌淋巴結轉移有區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性和跳躍性四大特點。上段食管癌淋巴結有向上轉移，下段食管癌向下轉移，而中段食管癌則雙向轉移的趨勢［5］。食管壁縱行淋巴管的數(shù)量是橫行的6倍，所以食管癌較早就有頸、腹部淋巴結轉移，甚至多于胸內轉移。腫瘤浸潤深度、分化程度、腫瘤長度和大體病理類型也是食管癌淋巴轉移的影響因素。如果腫瘤細胞栓子阻塞，則形成逆行轉移。Mastusbara等［6］認為，食管癌一旦浸透基底膜就成為了系統(tǒng)性全身性疾病。

3 影響食管癌淋巴結轉移的病理因素

3.1 腫瘤長度 食管癌病灶長度是我國臨床分期的一個標準，但國內外對食管癌病灶長度與淋巴結轉移關系還存在異議。傳統(tǒng)觀點認為腫瘤長度與淋巴結轉移之間有著密切關系，病變越長淋巴結轉移率越高。戎鐵華等［7］認為食管癌病灶長度是影響淋巴結轉移的重要因素，當腫瘤長度＞7cm以后，淋巴結轉移率大大增加。盛李明等［8］報道食管癌長度＜3cm者淋巴結轉移率轉低，長度＞3cm以上者轉移率明顯增高。王旭廣等［9］研究117例胸段食管癌淋巴結轉移情況，認為不同大體病理類型和不同腫瘤長度的食管癌患者間淋巴結轉移差別無統(tǒng)計學意義。龐作良等［4］報道在食管病變長度相同的條件下進行比較，以排除浸潤深度的影響，結果腫瘤長度不影響淋巴結轉移。目前有部分學者認為食管腫瘤淋巴結轉移率并不隨腫瘤長度的增加而增加，究其原因可能與腫瘤的生長方式有關，有一部分食管癌傾向于沿平面生長，另一部分起初傾向于向管壁內浸潤生長，腫瘤組織細胞自身的某些因素和機體不同的免疫狀態(tài)造成這兩種不同的生長方式。腫瘤長度與淋巴結轉移的關系存在著截然不同的觀點，進而可能影響到臨床分期，因此它們之間的確切關系有待進一步研究。

3.2 腫瘤浸潤深度 淋巴結轉移部分地與腫瘤浸潤深度有關，但也不是絕對的。Rice等［10］認為腫瘤浸潤到黏膜下層，區(qū)域淋巴結轉移度就明顯增加。國內王旭廣等［9］認為浸潤深度越深，淋巴結轉移率越高，117例食管癌患者中，T1、T2、T3和T4患者淋巴結轉移率分別為3.66%、9.40%、54.76%和68.75%。馮慶來等［11］研究了140例胸段食管癌患者的腫瘤侵犯深度與淋巴結轉移的關系，結果TisT1組與T2、T3、T4各組比較有統(tǒng)計學差別，T2、T3、T4之間無差別。認為食管黏膜下層是癌細胞轉移的分界線，當腫瘤穿破黏膜下層后就極易造成淋巴轉移。

3.3 腫瘤分化程度 腫瘤細胞的分化程度作為反映腫瘤內在的生物學行為的指標之一，直接影響著淋巴結的轉移情況和患者預后。Siewert等［12］分析認為腫瘤細胞分化程度是食管癌淋巴結轉移的一個獨立影響因素，細胞分化程度越低，淋巴轉移率越高。王旭廣等［9］認為不同的腫瘤分化程度對淋巴結轉移率有明顯的影響，其報道食管鱗癌分化Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級的患者淋巴結轉移率分別為9.38%、21.16%和32.87%。

4 淋巴結清掃范圍的探討

4.1 頸、胸、腹三野淋巴結清掃術 三野淋巴結清掃是20世紀80年代由日本學者首先開展并極力倡導的。日本學者認為，根據(jù)食管癌淋巴結較早轉移的這一特殊性，即使是較早期的食管癌，也應進行頸、胸、腹三野淋巴結清掃術，以全面切除已經轉移到局部淋巴結的腫瘤細胞，減少局部復發(fā)的機會。多組研究均證實［12，13］，頸部淋巴結轉移高達1/3，淋巴結平均轉移率69%，且與腫瘤浸潤深度有關，5年生存率淋巴結轉移陽性者為33%，淋巴結轉移陰性者為88%，與左側開胸相比，總體5年生存率提高了10%～20%，平均5年生存率達51%，局部復發(fā)率為9.7%。在頸淋巴結轉移中，較常見于雙側喉返神經旁淋巴結的轉移，頸淋巴結清掃的重點應放在這個區(qū)域。理論上食管癌完整切除加三野淋巴結清掃是治療食管癌和預防局部復發(fā)轉為理想的手術方式，但是，由于三野淋巴結清掃的手術范圍擴大，手術并發(fā)癥多，所以有的學者提出應有選擇性地施行三野淋巴結清掃術，對于術前檢查沒有發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大的患者可選擇不行三野清掃;若術前檢查發(fā)現(xiàn)頸部有可疑腫大轉移淋巴結者則行三野淋巴結清掃［13］。胸上段食管癌以頸部淋巴結轉移為主，胸中段食管癌可雙向淋巴結轉移，因此胸中段應行三野淋巴結清掃。

4.2 胸、腹部二野淋巴結清除術 近年來，國內食管癌的手術方式以胸、腹部二野淋巴結清除術為主，部分單位用右胸后外側切口和腹中切口行較完整的二野淋巴結清掃，總體5年生存率達50%左右［13］。王旭廣等［9］認為頸段淋巴結轉移率低，各胸段食管癌仍以隆突下、癌旁、胃周淋巴結轉移為主，行胸腹二野淋巴結的清掃已達到手術根治。馮慶來等［11］認為胸下段食管癌主要以縱隔、腹部淋巴結轉移為主，對于胸下段食管癌行胸腹二野淋巴結清掃即可。與三野淋巴結清掃相比，胸腹二野淋巴結清掃具有手術創(chuàng)傷小，手術并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質量好的優(yōu)點。

4.3 胸腔鏡食管癌切除及淋巴結清掃術 胸腔鏡行食管癌切除術是否能達到根治手術的要求是制約胸腔鏡食管癌手術的一個重要因素，也是爭議較多的問題之一。Collard等［14］在上世紀九十年代初就認為胸腔鏡食管癌切除術可以切除所有淋巴結，甚至包括后縱隔軟組織、奇靜脈和胸導管，其手術野顯露及淋巴結切除率優(yōu)于開胸手術。朱成楚等［15］報道胸腔鏡下食管癌切除后5年生存率為47.2%，在淋巴結清除率及清掃范圍和預后方面，均可與常規(guī)開胸媲美。胸腔鏡下能提供良好的手術視野，能充分顯露整個胸腔的結構，可清晰地暴露縱隔淋巴結，使淋巴結清掃與常規(guī)開胸手術同樣安全。但是胸腔鏡食管切除術中對左側喉返神經的辨認和沿喉返神經分布的淋巴結清掃仍然是較困難。有文獻報道，將胸腔鏡食管癌切除與縱隔鏡技術相結合，可以更容易和更安全地清掃沿左側喉返神經分布的淋巴結［16］。

5 存在的問題和展望

綜上所述，近年來的食管癌淋巴結轉移途徑和淋巴結清掃范圍的研究已取很大進步，二野或三野淋巴結清除術后5年生存率有了明顯提高。但是在食管癌外科治療方面仍存在一些未解決的問題:如術前淋巴結轉移的評估和如何選擇合適的外科治療方式。食管癌患者術前一定要行食管鏡、胸部和上腹部加強CT或MRI、EUS、頸部超聲等檢查，做到分期準確。目前，前哨淋巴結顯像示蹤技術正在影響著食管癌的治療方案。國內外已有數(shù)家醫(yī)療單位應用淋巴結放射免疫成像(radioimmuno-imaging，RII)技術，術前用胃鏡在食管黏膜下注射同位素單克隆抗體標記膠體溶液，對食管癌的轉移淋巴結進行顯像定位，使食管癌的臨床分期更為準確，術后分析結果表明，轉移淋巴結放射性活度增高現(xiàn)象與淋巴結病理結果保持一致，轉移淋巴結顯像結果與病理結果也基本吻合。

影響進展期食管癌的治療效果的因素很多，三野淋巴結清掃術只是其中之一，應根據(jù)患者的病情和醫(yī)院的技術水平來制定個體化的治療方案。盡管各項術式的優(yōu)劣至今尚無定論，但腫瘤外科的基本原則應該得到足夠的重視，即:最大限度地切除腫瘤組織，最大限度地保留正常組織和功能。胸腔鏡下食管癌切除及淋巴結清除術已取得可喜的效果，如果將RII淋巴結成像定位技術與胸腔鏡技術結合應用，則使同期準確徹底清掃雙側胸腔內轉移淋巴結成為可能，以達到最低限度地影響患者的心、肺功能而又最大限度地切除腫瘤及轉移淋巴結的目的，使食管癌的外科治療效果得到進一步提高，術后并發(fā)癥及死亡率降低，術后生存質量得以改善。

外科醫(yī)師應該熟悉各類術式的操作，強調術中腫瘤無接觸分離技術，同時應該深刻理解不同病期、不同類型的食管癌的生物行為有明顯差異，患者的身體狀況各不相同，因此，不可能獲得一個簡單的、統(tǒng)一的適用于全部食管癌淋巴結清除的手術方式。應該重視食管癌的淋巴結清除，尤其是較早期的有潛在淋巴結轉移可能的食管癌，更應盡可能清除其區(qū)域淋巴結，為這一類患者有獲得長期生存的機會。

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