顱腦外傷昏迷催醒治療的研究進展

賀啟榮 周 慶

(廣西中醫學院第一附屬醫院神經外科，南寧市 530023)

顱腦外傷往往具有“急、危、重”的特點，許多患者因此離開人世或長期昏迷不醒。特別是長期昏迷不醒的患者，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔和壓力，如何有效地針對昏迷不醒患者進行催醒治療，提高其生存質量顯得尤為重要。隨著對顱腦損傷昏迷催醒治療研究的深入，已取得一定的進展。本文就將近年來國內外相關內容綜述如下。

1 催醒治療時間

早期的有效催醒治療，能夠阻斷繼發損傷對可以再生的神經元的傷害，起到保護神經元的作用，為軸突的再生創造條件。顱腦創傷昏迷患者一旦生命體征平穩，應盡快進行康復催醒治療。余秀梅［1］通過對嚴重腦外傷的病人分組對比研究，認為早期介入康復治療可使病人康復時間縮短，神經功能改善，并發癥減少。王銳等［2］認為創傷昏迷催醒時間在6個月之內常是治療的關鍵時期，在此期間內恰當有效的治療可以使部分昏迷患者早日清醒，如不采取積極正確的治療措施，患者病情將會加重，持續昏迷而進入到難以清醒的植物生存狀態。謝瑛［3］在對27例顱腦損傷后持續性植物狀態患者采用藥物、聲光電刺激及運動訓練等綜合康復治療2～5個月的研究認為，在發病3個月內的康復治療效果最顯著，可明顯提高催醒率。

2 催醒藥物

目前發現對顱腦損傷后昏迷催醒治療有作用的藥物主要有兒茶酚胺激動劑、阿片受體拮抗劑及其他一些藥物。

2.1 兒茶酚胺激動劑－多巴胺類 顱腦創傷后可引起中樞多巴胺神經元及通路破壞，導致多巴胺合成減少。左旋多巴類藥物美多巴能通過血腦屏障進入腦中，增加腦紋狀體中多巴胺含量，改善上行網狀激活系統沖動的傳導，促進神志清醒［4］。楊長虹等［5］在遷延性昏迷患者腦脊液中多巴胺含量變化的臨床研究證實，其多巴胺的產生減少，作用降低，多巴胺及其受體與腦損害有密切關系，并認為多巴胺及其受體激動劑可能是治療遷延性昏迷態患者的有效方法。溴隱停為麥角衍生物，大劑量作用與多巴胺類藥物相同，且溴隱亭可選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜，使其增強對多巴胺的敏感性，增強多巴胺的療效，二種藥物聯合運用，大大增強了多巴胺旁路作用。張宏等報道［6］從昏迷2個月左右開始使用溴隱亭2.5mg和美多巴0.25g，3次/d，10d為一個療程，每個療程結束后每次增加2.5mg溴隱亭和0.25g美多巴，最大劑量為溴隱亭20mg和美多巴2g，3次/d，最大劑量治療后兩個療程逐漸減量至維持量(開始量)。傷后半年采用GOS評分評價治療效果，結果催醒治療組與常規治療對照組有顯著差異(P＜0.05)，溴隱亭和美多巴對重型顱腦損傷遷延性昏迷有良好的催醒作用。

2.2 阿片受體拮抗劑 鹽酸納洛酮是人工合成的非特異性阿片受體拮抗劑，目前國內外認為其有助于改善腦組織的氧輸送，保護神經元細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，能有效地阻斷顱腦創傷后內源性阿片肽含量異常升高所造成的繼發性損害，有效維持顱腦創傷后血壓和腦灌注壓，控制顱內壓減輕腦水腫，改善腦代謝，并能減輕腦創傷后神經元鈣超載，抑制興奮性氨基酸毒性，腦干誘發電位。2001年鹽酸納洛酮(金爾倫)全國多中心雙盲臨床研究組在康復期療效分析中得出金爾倫組患者的GOS評分、言語功能和生活質量評分明顯優于安慰組(P＜0.05)［7］。2004年，顧應江等［8］認為早期、大劑量應用鹽酸納洛酮能有效阻斷原發性腦損傷后的繼發性腦損害，促進神經功能恢復，縮短昏迷時間，具有明顯的催醒作用。葛嶺等［9］對38例重型顱腦損傷患者加用納洛酮治療，其意識改善及遠期恢復良好率明顯優于對照組，呼吸機使用時間及住院時間縮短，重殘及死亡率明顯減少。

2.3 其他藥物 雖然目前文獻中尚未見單獨使用神經節苷脂、腦活素、腦苷肌肽、腦蛋白水解物等神經營養藥物在對顱腦損傷昏迷催醒的預后轉歸的積極療效，但在綜合治療中又常常使用此類藥。

3 高壓氧治療

高壓氧是目前用于長期昏迷患者催醒的行之有效的方法之一。耿少梅等［10］認為高壓氧治療可使血氧分壓和血氧含量明顯增加，促進缺血缺氧性腦損傷后的神經膠質細胞反應及腦組織損傷部位新生毛細血管形成，還可以降低顱內壓，減輕腦水腫，有效的控制腦缺氧、腦水腫的惡性循環，并能刺激增加網狀上行系統的興奮性，加快醒覺和意識恢復。陳丹等［11］在對50例持續性植物生存狀態患者的催醒治療研究中，高壓氧綜合治療組較對照組有明顯的催醒作用(P＜0.05)，有效率達81%。張淑香［12］通過高壓氧催醒治療42例重型顱腦損傷昏迷的臨床觀察中，在0.2mPa壓力下間歇吸純氧60min，每日一次，10次為一療程，同時配合常規藥物治療，結果痊愈8例，顯效25例，有效7例，無效2例，總有效率為95.2%，昏迷狀態在治療5～20次左右蘇醒者26例(61.9%)，21～30次蘇醒者10例(23.8%)，治療在31次以上蘇醒者4例(9.5%)。因此顱腦創傷昏迷患者一旦病情平穩應早期接受高壓氧治療，但對于高熱、高血壓、心臟病和活動性出血的昏迷患者應慎用，以免發生意外。

4 音樂療法

研究表明，顱腦損傷昏迷病人進行音樂治療后，運動能力改善，情緒的穩定性增加，并能促進患者早期蘇醒。國外學者［13］采用功能性核磁共振成像技術對音樂的腦部效應進行研究，初步證實本方法的有效性，推測其在音樂療法的效果評價研究中有重要價值。國內龔遠紅等［14］充分通過腦性昏迷患者傷前的不同個體的不同的愛好差異，利用其自身的聲吶、語言條件作為聽覺誘導，定期檢測腦干誘發電位波形及腦電圖，結果證實呼喚刺激昏迷病人的聽覺神經，可使腦內多數區域血流量增加，從而改善臨床癥狀。葛海嬌等［15］對重型創傷性腦損傷昏迷患者采用語言呼喚聯合音樂進行促醒治療，結果觀察組治療后GCS評分和清醒率方面高于對照組，清醒時間則短于對照組，差異有統計學意義(均P＜0.05)。

5 電刺激治療

電刺激治療可分為腦深部電刺激(DNS)、脊髓電刺激(SCS)和經皮電刺激，后者包括正中神經電刺激(MNS)及迷走神經電刺激(VNS)等。DNS是通過立體定向技術將針狀電極置入非特異丘腦和(或)中腦網狀系統核;SCS則是將電極置入高位頸髓位置并施加持續電流刺激，但兩者均為有創性刺激，并發癥和操作費用相對較大。MNS是將盤狀電極置入腕關節掌面給予電流刺激，且近年來右正中神經電刺激(RMNS)備受關注。Cooper等［16］在利用右正中神經電刺激對急性、亞急性和慢性昏迷有不同程度的治療中證實，其對創傷后昏迷有不同的效果;徐平等［17］認為刺激后局部腦血流量增高可能是正中神經電刺激催醒的作用之一;續繼軍等［18］在對顱腦創傷后昏迷狀態基礎治療上進行RMNS催醒，治療前后分別檢測腦電圖、體感誘發電位、腦干聽覺誘發電位并同時行經顱多普勒檢查患者大腦中動脈及基底動脈的平均血流速度，治療后6個月時應用GOS結果評分進行療效評定，證實正中神經電刺激治療創傷性持續植物狀態的機制主要是加快腦血流速度，在無高壓氧治療條件的醫院正中神經電刺激可以替代高壓氧治療PVS，而更利于PVS的康復治療。封蘇平等［19］對60例重型腦外傷患者康復研究認為，右正中神經電刺激能明顯促進患者的腦神經功能康復并改善生活質量。VNS則是需手術自頸部分離出迷走神經，環狀電極包繞后外接電刺激，但目前該技術仍處于臨床研究階段。

6 針灸治療

顱腦創傷昏迷屬中醫學“神昏”等證范疇，屬心腦神志性病變，其病機為氣機逆亂，淤血、痰濕阻滯經絡。針灸有醒腦開竅、改善大腦的血液循環、促進腦神經細胞的恢復與再生、刺激處于“休眠”狀態的神經細胞、解除大腦皮層抑制的作用。采用活血化淤、通經活絡、醒腦開竅為基本治則進行治療，穴位的強刺激，可激活腦干網狀覺醒系統的功能，促進腦外傷后持續性植物狀態患者的意識恢復，起到醒神開竅之效。何竟等［20］報道通過應用單光子發射CT(SPECT)觀察，針刺治療確實可以改善病灶區的腦血流灌注和腦細胞的功能，激活腦細胞活性。莫芳萍等［21］通過使用自制彈簧式小型生物打擊器制造大鼠閉合性彌漫性顱腦損傷模型觀察大鼠重度顱腦損傷后腦干聽覺誘發電位(BAEP)的變化，通過針刺促醒治療可縮短顱腦損傷后BAEP各波的PL及IPL;BAEP作為較為客觀的電生理指標，可用于顱腦損傷后觀察及治療的評判指標之一。劉水生等［22］在對100例顱腦損傷患者(GCS≤8)治療研究中，其在常規治療基礎上加用醒腦開竅針療法有明顯的催醒作用。

7 中藥催醒

祖國醫學將腦外傷歸于“頭部內傷”、“巔頂骨折”的范圍。《素問·脈要精微論》說:“頭者，精明之府。”《靈樞·賦風》云:“若有所墮墜，惡血在內而不出。”王清任《醫林改錯》亦指出:“靈機記性在腦”，跌撲損傷，必有淤血流注，瘀血在腦，阻塞脈絡，壓迫靈機，而使患者出現頭眩暈、失憶、癡呆、偏癱、長期昏迷不醒等癥狀。因壓迫靈機為淤血所致，故治療上應以醒腦開竅結合祛瘀為主，以達治療必求其本的原則。宋建立等［23］通過辨證使用活血消瘀湯、冰香散及安宮牛黃丸等活血芳香開竅醒腦法治療重型顱腦損傷昏迷患者，其總有效率達80.77%。陳永斌等［24］則在西醫治療基礎上聯合用醒腦靜注射液、補陽還五湯加味中藥及醒神開竅針刺促醒治療，認為其對重型顱腦損傷昏迷的促醒療效明顯高于單純西醫治療。目前研究較多的醒腦靜注射液是由中藥安宮牛黃丸改制而成的水溶性注射液，由麝香、郁金、冰片、黃芩、黃連、梔子等組成，具有醒神開竅、活血化瘀、清熱解毒之功。劉偉盛等［25］認為醒腦靜可透過血腦屏障，減輕腦水腫降低顱內壓，改善腦微循環，并對中樞神經系統起雙向調節作用，其對重型顱腦損傷術后患者的促醒作用療效確切。

8 結 語

綜上所述，目前國內外對顱腦創傷后長期昏迷或植物生存狀態患者的治療非常重視，已經建立許多專門催醒和康復治療機構，并且制定了一系列催醒治療的綜合措施，包括催醒藥物的應用、高壓氧治療、音樂療法、電刺激治療、中醫中藥及針灸治療等，使得一部分患者從昏迷中蘇醒過來。但直到目前對于嚴重顱腦創傷造成患者長期昏迷或植物生存狀態患者后續治療和康復方面仍存在許多問題，盡管目前催醒治療方法很多，但還沒有發現一種方法或藥物具有特異性療效，許多家庭對顱腦創傷昏迷患者投入大量人力財力卻得不到滿意的效果，即使有一部分患者取得催醒效果但長期臥床、偏癱失語、二便失禁等使得患者生存質量較差，許多家庭因此背上沉重的經濟和精神上的負擔。如何有效地針對顱腦創傷后長期昏迷或植物生存狀態患者的治療仍是今后相當長一段時間需要解決的醫學難題。去除昏迷原因，預防各種繼發性并發癥是長期昏迷患者蘇醒的基礎條件，而現階段應在患者生命體征平穩后充分運用中西醫結合療法，盡早地對其進行系統綜合的催醒及康復治療，對提高患者的生存質量有著積極的意義。

［1］余秀梅.重型腦外傷患者康復介入時間的臨床研究［J］.中醫臨床研究，2010，2(14):32－33.

［2］王 銳，杜亞楠，李志超，等.傷后半年是長期外傷性昏迷患者促醒治療的關鍵時期［J］.海軍總醫院學報，2005，18(2):103－105.

［3］謝 瑛.顱腦損傷后持續植物狀態的催醒康復治療［J］.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(1):25－26.

［4］Matsuda W，Komatsu Y，Yanaka K，et al.Levodopa treatment for patients in persistent vegetative orminimally conscious states［J］.Neuropsychol Rehabil，2005，15(3－4):414－427.

［5］楊長虹，薄巍巍，郎明渝.遷延性昏迷患者腦脊液中多巴胺含量變化的臨床研究［J］.武警醫學，2004，11(15):845－846.

［6］張 宏，王清華，徐如祥，等.溴隱亭和美多巴多對重型顱腦損傷遷延性昏迷的催醒治療30例臨床分析［J］.第一軍醫大學學報，2001，21(7):548.

［7］金爾倫全國多中心雙盲臨床研究課題組.金爾倫治療急性顱腦損傷患者隨機雙盲多中心前瞻性臨床研究［J］.中華神經外科雜志，2001，17(3):135.

［8］顧應江，官 明，宋 霞，等.鹽酸納洛酮對急性腦損傷患者催醒作用的臨床研究［J］.醫學臨床研究，2004，21(1):43－45.

［9］葛 嶺，黃曉偉，陳清波，等.重型顱腦外傷應用納洛酮的臨床觀察［J］.南昌大學學報(醫學版)，2010，5(9):65－66.

［10］耿少梅，焦保華，盧圣奎，等.高壓氧綜合治療腦外傷后持續性植物狀態的療效及影響因素探討［J］.腦與神經疾病雜志，2005，13(1):37－39.

［11］陳 丹，楊大鑒，胥方元，等.高壓氧綜合治療對持續性植物狀態的促醒作用評價［J］.中國臨床康復，2005，9(1):170.

［12］張淑香.高壓氧治療重型顱腦損傷促醒的臨床療效分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7(5):30－31.

［13］Bodner M，Muftuler LT，Nalcioglu O，et al.FMRI study relevant to the Mozart effect，brain areas involed in spatial－ternporal reasoning［J］.Neurol Res，2001，23(7):683－690.

［14］龔遠紅，龔文妍.應用聽覺誘導對顱腦外傷昏迷病人喚醒療法的監測［J］.現代醫院，2005，5(11):12－13.

［15］葛海嬌，藍醒瓊，周振葦，等.語言呼喚聯合音樂促醒法在重型顱腦損傷昏迷患者中的應用［J］.現代臨床護理，2009，8(3):4－6.

［16］Cooper EB，Scherder EJ，Cooper JB.Electrical treatment of reduced consciousness:experience with coma and Alzheimers disease［J］.Neuropaychol Rehabil，2005，15(3－4):389－405.

［17］徐 平，王 中，吳翼偉，等.正中神經電刺激對顱腦損傷后昏迷患者促蘇醒作用的初步研究［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2004，24(2):199－202.

［18］續繼軍，魏增華，楊列美，等.正中神經電刺激對顱腦損傷后植物狀態患者的促醒作用［J］.中國臨床康復，2004，8(28):6040－6043.

［19］封蘇平，黎 萍，黃 強，等.右正中神經電刺激對重型腦外傷患者康復的影響［J］.中國康復理論與實踐，2008，15(5):464－465.

［20］何 竟，吳 濱，劉 屹.針灸促醒重型顱腦損傷患者的循證治療［J］.中國臨床康復，2005，9(13):110－113.

［21］莫芳萍，吳濱，吳敬杰，等.針刺對大鼠閉合性重度顱腦損傷促醒作用的實驗研究［J］.針灸臨床雜志，2008，24(9):40－42.

［22］劉水生，唐尤佳，郭秋霞，等.醒腦開竅針法在顱腦損傷昏迷患者促蘇醒治療中的應用［J］.實用臨床醫學，2006，7(10):93－95.

［23］宋建立，張 波，李貞杰，等.活血芳香開竅醒腦法治療重型顱腦損傷昏迷52例療效觀察［J］.河北中醫，2010，32(6):816－817.

［24］陳永斌，黃李平，陳業強.活血開竅醒神法治療重型顱腦損傷昏迷的臨床研究［J］.廣西醫科大學學報，2006，23(6):942－944.

［25］劉偉盛，伍方紅，余蘇瓊.醒腦靜注射液對重型顱腦損傷術后患者促醒作用的療效觀察［J］.中醫藥導報，2009，15(8):20－22.