內鏡窄帶成像技術診斷胃良惡性潰瘍的臨床研究▲

賈安平

(廣西柳州市柳鐵中心醫院消化科，柳州市 545000)

內鏡窄帶成像技術(narrow-band imaging，NBI)是指利用濾光器過濾掉內鏡光源所發出的紅、綠、藍三色光譜中的寬帶光波，僅留下窄帶光波診斷消化道各種疾病，結合放大內鏡可以更清楚地觀察黏膜微血管形態和腺管開口等微細結構，有助于判斷病變性質?，F將NBI診斷胃良惡性潰瘍的研究綜述如下。

1 早期胃癌診斷的困境

胃潰瘍和胃癌是消化科常見病，在胃鏡下鑒別胃良惡性潰瘍常常很困難。而胃癌是常見的惡性腫瘤之一，全球每年新增90萬胃癌患者，同時每年有70萬人死于胃癌。在美國，2007年胃癌新發病例預計為21 260例，死亡人數預計為11 210例［1］。而我國是胃癌的高發區，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。占惡性腫瘤死亡率的第一位［2～4］，嚴重危害著人們的生命和健康。早期發現病變是提高胃癌治療效果的重要手段之一。多年來，胃潰瘍的良惡性鑒別一直在困擾著內科醫師，雖然胃部檢查手段不斷增多，如螺旋CT、上消化道造影、超聲檢查等。胃鏡檢查，目前公認胃鏡檢查是鑒別良惡性潰瘍最直接、最準確的方法。但普通胃鏡下如何診斷潰瘍早期癌變仍是一大難題。目前有多種新技術用于診斷胃早期癌和癌前病變，包括色素內鏡、共聚焦內鏡、窄帶成像、超聲內鏡、細胞學內鏡等。而NBI于2001年由Sano首次用于消化道系統疾病的診斷［5］，作為一種新興技術，NBI在胃良惡性病變診斷方面的價值正逐步被越來越多的臨床報道所證實。

2 NBI的工作原理

傳統的電子內鏡使用疝燈作為照明光，將“可見光”分解為紅、綠、藍的光線，CCD影像處理中心將之協同處理、圖像重建，最終顯示器顯示出圖像。在NBI系統中通過濾光器將紅、綠、藍三色光譜中的寬帶光波進行過濾，僅留下415、540和600面上nm波長的藍、綠、紅色窄帶光波。波長415 nm的光波，波長較短，穿透力較淺，對黏膜表面的表淺血管顯示較好，使表淺血管在NBI內鏡下呈褐色;600 nm的光波，穿透力最強，可深達黏膜下層，對黏膜下層的集合血管顯示好，內鏡下黏膜下小血管呈綠色;540 nm的光波穿透力較強，穿透能力介于上述兩種光波之間，能較好地顯示中間層的血管。NBI就是利用這一原理，即不同波長的反射、折射，吸收和散射的程度不同，隨著光波波長的增加，光波對細胞的穿透能力不斷增加。因此，NBI內鏡既可采用窄譜光作為照明光進行成像，又可利用常規可見光源作為照明光進行成像，因而對黏膜和血管的圖像顯像較清楚，對不同病變有不同的黏膜及血管圖像，故對病變的診斷比較準確。

3 NBI對胃良惡性潰瘍的診斷

目前，胃癌的治療方法很多，外科手術仍是目前治療胃癌的最主要方法。隨著內鏡技術的不斷發展，以及人們對早期胃癌認識的日益深化，通過胃鏡可將癌組織完全消滅而不需作胃切除，可以極大地改善生活質量，延長生存期，因此提高早期胃癌的內鏡診斷率越來越重要，如何在內鏡下鑒別良惡性潰瘍一直是內鏡醫生追求的目標。NBI對胃良惡性潰瘍的診斷主要通過對胃小凹和黏膜微血管的觀察來鑒別。

3.1 胃小凹分類對胃良惡性潰瘍的診斷意義 胃黏膜表面遍布不規則的點狀或線狀的細小凹陷，叫胃小凹。它是腺體的開口，當胃黏膜發生改變時，胃小凹最先出現形態改變，且這種改變只有通過放大內鏡才能觀察到。目前胃小凹分型尚未統一。常用的是 Kudo［6］分型，Ⅰ型:圓形;Ⅱ型:短小棒狀或星芒狀;Ⅲ型:管狀或類圓形，可相互連接成樹枝狀;Ⅳ型:斑塊狀、腦回狀或溝回狀;Ⅴ型:絨毛狀，排列不規則，大小不均或無結構。高孝忠和范洪波等［7，8］。參考Sakaki分型［9］將胃小凹分為6型，Ⅰ型:圓點形;Ⅱ型:細條狀;Ⅲ型:腦回狀;Ⅳ型:卵圓狀、鱗片狀或網格狀，斑塊狀或溝回狀;Ⅴ1型:指狀或絨毛狀;Ⅴ2型:可見冠狀淡藍色表現;Ⅵ型:形態異常，明顯減少，分布錯亂。盧雪峰等［10］用放大內鏡觀察158例胃潰瘍患者的胃小凹，將胃小凹形態分為5種類型，A型:圓點狀;B型:線狀;C型:稀疏而粗大的線狀小凹;D型:斑塊狀;E型:絨毛狀。良性潰瘍患者胃小凹形態規則，而惡性潰瘍患者胃小凹形態不規則、大小不一;良性潰瘍患者胃小凹基本形態以D型、C型為主，而惡性潰瘍患者胃小凹基本形態主要表現為E型。嚴山等［11］用染色放大內鏡對81例胃潰瘍病變患者進行觀察，發現81例病變中63例為良性潰瘍，其胃小凹多呈C型及D型改變，淺而小的胃潰瘍周邊胃小凹多呈C型，而較大較深的潰瘍周圍胃小凹多呈D型改變，少數胃竇潰瘍周圍小凹呈E型改變;而18例惡性潰瘍患者中其周圍小凹有特征樣改變，呈 F型者占100%(18/18);重疊 E型占16.7%(3/18)。李楠等［12］對67例胃潰瘍患者進行觀察，發現55例良性潰瘍中，胃小凹呈C型者23例，D型者28例，E型者4例，惡性潰瘍全部呈F型為11例。王強等［13］報道186例胃潰瘍患者用NBI觀察胃小凹，將胃小凹分為A、B、C、D、E、F六型，相當于高孝忠的Ⅰ～Ⅵ型，亦發現良性潰瘍患者胃小凹形態規則，186例良性潰瘍中149例(85.63%)為D型，23例(13.22%)為 C 型，2例(1.15%)為 E 型;胃小凹基本形態以D型、C型為主，良性潰瘍胃小凹表現為多種類型，可能與潰瘍不同時期及炎癥的輕重有關;而惡性潰瘍患者胃小凹形態不規則，大小不一;其基本形態全部為F型(100%，12/12)。因此，我們可以根據胃小凹的形態鑒別潰瘍的良惡性。

3.2 黏膜微血管變化對胃良惡性潰瘍的診斷意義 NBI

結合放大內鏡可以更清楚地顯示黏膜血管，可以提高對微血管模式的分類，將有助于早期胃癌的診斷。Nakayoshi等［14］通過對165例早期胃癌的NBI圖像分析，顯示早期胃癌的微血管模式分為3組，A:正常的微血管網;B:螺旋狀血管;C:不能分類的血管。同時還發現NBI內鏡對螺旋狀血管的觀察效果最好。盧雪峰等［10］對158例潰瘍患者黏膜微血管形態進行觀察，發現良性潰瘍患者潰瘍邊緣中23.7%(22/93)未見黏膜微血管，69.9%(65/93)患者可見規則的微血管網;惡性潰瘍邊緣中80%(52/65)的患者可見不規則的微血管，29.2(19/65)的患者潰瘍邊緣可見粗大新生血管形成，其中10例患者同時可見迂曲變形的微血管。良惡性潰瘍微血管表現差異有顯著性。結論為大多數良性潰瘍患者胃小凹可見正常毛細血管網，未見黏膜微血管患者多見于潰瘍活動期;惡性潰瘍患者潰瘍邊緣胃小凹多見真毛細血管網消失，出現毛細血管的迂曲、不規則、可出現粗大的新生血管。王強等［13］應用NBI技術觀察186例潰瘍，其中良性潰瘍邊緣98例可見規則的血管網，76例未見黏膜微血管，而91.67%的惡性潰瘍邊緣可見不規則的血管。付金棟等［15］對92例胃潰瘍患者進行觀察，發現良性潰瘍有56例，未見黏膜微血管13例，可見規則的微血管38例，微血管迂曲不規則5例;惡性潰瘍36例，未見黏膜微血管1例，可見規則微血管2例，微血管迂曲不規則30例，可見粗大新生血管10例;良惡性潰瘍微血管表現差異有統計學意義。

良性潰瘍在愈合過程中隨著胃黏膜上皮的修復和腺體的重建，黏膜毛細血管網隨之出現，而惡性潰瘍在腫瘤無限異常增殖過程中需要大量血管生成來維持自身的異常生長，因而出現黏膜微血管不規則，如迂曲、擴展以及粗大的腫瘤血管形成等。因此有人認為，胃癌的特征表現是胃微細結構的紊亂、消失，微血管迂曲、變形、擴張以及腫瘤血管形成等［16，17］。

4 小結

以上研究表明，NBI是一種新開發的診斷工具，可以在NBI放大內鏡下觀察胃小凹分型及微血管結構的同時，可更好地提高活檢的準確性，提供即時可靠的組織學診斷，因而可提高對胃癌及癌前病變診斷的準確率，對于早期胃癌的發現具有重要意義。同時也可以較好地判斷病變的范圍及發布，可以為外科手術治療方案提供幫助。NBI將在胃潰瘍的良惡性鑒別方面發揮重要的作用，但目前尚缺乏標準化的共識，尚需多中心、大樣本的深入觀察研究。

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