關節置換術后下肢深靜脈血栓形成及預防的研究進展

莫景木

(廣西壯族自治區骨傷醫院，南寧市 530012)

下肢深靜脈血栓形成(deep vouns thrombosis，DVT)是骨科大手術后常見的并發癥，是血液在深靜脈內不正常地凝結的結果，可導致靜脈回流障礙，進而引起下肢靜脈型壞疽、肺栓塞甚至死亡。這個潛在的致殘或致命性的疾病已被公認為術后嚴重的并發癥［1，2］，常發生在高齡患者術后及康復的過程中。關節置換術在我國開展迅速，年手術量逐年增長，手術可造成血管壁內皮損傷、靜脈血流停滯、血液高凝狀態，這些與靜脈血栓形成有密切關系的因素在圍手術期均可能存在，如不采取任何有效的預防措施，將有很高的DVT發生率。據第七屆美國胸科醫師協會(ACCP)報道，骨科全髖關節置換中DVT總發生率約為42% ～57%，近端DVT發生率為18% ～36%，致命性肺血栓栓塞癥發生率為0.1% ～2.0%;在全膝關節置換中DVT總發生率約為41% ～85%，近端DV T發生率為5% ～22%，致命性肺血栓栓塞癥發生率為0.1% ～1.7%。由于絕大多數深靜脈血栓形成尤其是微血栓形成臨床上無明顯癥狀，難以被臨床醫師所發現，沒有及早加以防治。因此，對高危患者的風險因素加以識別并提供可靠的預防性治療，減少術后深靜脈血栓形成造成的嚴重危害，已成為全球醫務界的共識。國內外近年來對下肢深靜脈血栓形成及預防方面陸續有報道，現將關節置換術后下肢深靜脈血栓形成及預防研究進展綜述如下。

1 DVT形成的原因

Virchow提出三聯征［3］，為血流緩慢、血管內膜損傷、血液高凝狀態導致了凝血通路的紊亂而造成了DVT的形成。

1.1 靜脈血流淤滯 髖、膝關節嚴重病損，需行人工關節置換的患者多屬老年人，術前多因患髖膝疾病已明顯減少下肢活動甚至長期臥床，加之由于心肺及靜脈瓣膜功能減退或器質性疾病，使胸腔負壓減少，心輸出量減少，以上因素均使下肢血流處于相對回流減慢處于緩滯狀態;加上患者在受傷及接受人工關節置換術時，還會因制動、麻醉等醫源性因素，使肢體處于被動體位，使血流減速，還有因關節置換時，術中需要把肢體過度旋轉，使用止血帶，使其局部血液滯流。以上諸多因素均使血液中細胞滯留于血管壁，從而導致深靜脈血栓形成［4］。

1.2 血液高凝狀態 血液組成成分改變以及血液處于高凝狀態是靜脈血栓形成的重要因素。引起血液成分改變使血液凝固性增高因素很多，對髖膝關節置換患者來說，一方面與手術有關，手術應激可使血小板增高，黏附性增強;手術造成的失血、脫水導致血液濃縮，血細胞相對增多;另一方面與患者自身因素及合并的疾病狀態有關，如高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機體處于一種高凝狀態而誘發DVT［5～7］。

1.3 靜脈內膜損傷 正常血管內皮細胞具有抗凝和促凝兩方面的作用。血管內膜是血小板凝集的生理屏障，內膜的損傷可以釋放凝血因子Ⅲ及其他組織因子，啟動外源性凝血系統，凝血酶原被激活，繼而血小板和纖維蛋白并和其他以紅細胞為主的各種血細胞共同形成凝血塊，導致血栓形成。所以當血管壁內膜損傷時，內皮細胞的功能由抗凝變成促凝。在髖、膝關節置換術中除引起鄰近血管的直接損傷外，血管的間接損傷常起主要作用，其主要由術中粗暴搬腿、牽拉、骨水泥的熱效應、繼發感染及血腫壓迫等引起。

2 DVT形成的診斷

2.1 癥狀和體征 臨床上約50% ～80%的DVT可無臨床表現，血栓形成后，血栓遠側靜脈回流受阻，使小靜脈淤血缺氧，滲透性增加，壓力升高。表現為低熱、患肢腫脹、發硬、疼痛、活動后加重，下肢淺表靜脈曲張，心率加快;血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色、皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，影響生活及工作，甚至導致下肢靜脈壞疽、肺栓塞致死。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征(直腿伸踝試驗)和Neuhofs征(壓迫腓腸肌試驗)陽性。

2.2 輔助檢查 目前主要的檢查的方法有:①靜脈造影檢查這一直被認為是診斷 DVT的“金標準”［8，9］，上行性靜脈造影是人工關節置換術后高危人群中檢查無癥狀和非閉塞性靜脈血栓的最可靠和敏感的方法，但有可能發生過敏反應和造影劑引起的血栓以及穿刺部位的不適;②螺旋CT靜脈造影(CTV)屬非創傷性檢查，是近年出現的新的DVT檢查方法，CTV能夠明確病變性質、范圍和程度，其操作方便，病人無痛苦，分辨率高;③彩色多普勒超聲檢查:是無創診斷技術，其操作方便，病人無痛苦，通過觀察靜脈管腔、血流圖像以及血流方向進行分析診斷，對下肢靜脈血栓有高敏感性和特異性［10，11］，而且安全、簡便、快速，無禁忌證和副作用，可以反復檢查，應為篩查的首選手段，是目前最理想的診斷DVT的方法;④放射性核素血管掃描(RDV)檢查:利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創檢查。

3 DVT的預防性治療

早期重視預防是防止下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的關鍵，目前的預防方法通常包括基礎預防、機械及藥物預防。

3.1 基本預防措施 術后抬高患肢促進靜脈回流，使下肢高于心臟水平面;加強膝、踝關節的主動和被動活動及股四頭肌等長收縮運動，鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，促進靜脈回流，減輕血液淤滯;逐日延長活動時間及增加活動幅度。沈慧勇等［12］觀察全髖關節置換術后早期主動規律的鍛煉可有效地預防深靜脈血栓形成，指導患者于術后早期(2～5 h)開始進行主動規律鍛煉，行跖趾關節伸屈，術后1～2 d雙側踝關節運動，術后3～7 d股四頭肌等長收縮運動，術后8～14 d在以上的基礎上根據個人情況適當加大運動量，對患者不使用任何抗凝藥，術后12 d經彩超檢查發現81例(92髖)行全髖關節置換患者，僅有4例發生DVT，發生率為4.94%。

3.2 機械預防治療 目前比較流行的足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪等機械預防，以及下肢關節功能康復器(CPM)促進下肢血液循環，均能降低術后下肢DVT發生率。其中利用間斷充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)預防 DVT 的發生較為理想［13］，充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度175% ～366%，臨床應用最為普遍，利用其對肢體產生周期性壓力來達到改善靜脈回流、預防DVT形成是目前用來防止DVT發生的主要方法之一。用充氣加壓泵周期性加壓設備可顯著提高靜脈血流速度和流量，增加血管壁剪切力，有效改善血流淤滯;預防凝血因子聚集及對血管內膜的黏附，防止血栓形成。高鳳等［13］將512例需要臥床時間超過1周以上的患者分為觀察組與對照組，每組256例，觀察組應用氣壓治療儀，每天1次，治療時間每次20分鐘，每15天為一個療程，對照組囑家屬手工按摩病人雙下肢及活動足關節等常規護理方法，結果兩組治療效果差異有統計學意義(P＜0.01)。環抱捏擠按摩法按摩擠壓患側下肢，模擬下肢肌肉泵促進靜脈血液回心的原理，每隔 2～3 h按摩 1次，每次按摩10～30 min，持續時間約半月左右。陰彥林等［14］臨床共實施操作30例，無1例發生DVT，該方法具有操作簡單、易學有效、成本較低、隨時可展開治療等優點，建議所有患者術后回病房即開始由護理人員行患側下肢的環抱捏擠按摩。

3.3 藥物預防治療 骨科大手術后DVT的發生率很高，但沒有得到足夠的重視，很多醫生對術前預防性用藥認識不足，總認為抗栓藥會增加術中術后出血，增加病人的費用，卻沒有考慮大手術后發生深靜脈血栓所帶來的高額費用，而且可能造成嚴重的后果。

3.3.1 骨科大手術后DVT的藥物預防 目前藥物預防通常有下列三種方法［15］(選其中之一)，①低分子肝素:低分子肝素能促進t-PA的釋放，發揮纖溶作用;能與血管內皮細胞結合，保護內皮細胞，可顯著降低術后DVT發生率，術前12 h或術后12～24 h(硬膜外腔導管拔除后2～4 h)開始皮下給予常規劑量低分子肝素;或術后4～6 h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量，李寶鋒等［16］、陳東峰等［17］報告表明應用低分子肝素能明顯減少骨科大手術后DVT的發生率。②維生素K拮抗劑:術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，目前臨床最常用的產品是華法林，用藥劑量需要作監測，維持國際標準化比值(International normalized ratio，INR)在2.0 ～2.5，勿超過3.0。上述任選一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10 d。③戊聚糖鈉:戊聚糖鈉是第一個純化學合成的抗栓藥物，是第一個Ⅹa因子選擇性抑制藥物，該藥國內尚未上市，用法是2.5 mg，術后6～8 h開始應用，最主要的副作用是嚴重出血。決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，須根據具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。除上述三種常用藥外，現有新藥利伐沙班，可直接拮抗游離和結合的Xa因子;而肝素則需要有抗凝血酶Ⅲ才能發揮作用，且對凝血酶原復合物中的Ⅹa因子無效。研究表明利伐沙班與依諾肝素相比，在全髖和全膝關節置換后，利伐沙班是較經濟且更加有效。作為Ⅹa因子直接抑制劑，小分子口服藥物利伐沙班具有明顯的藥代動力學及藥效動力學改變，目前正在臨床試驗階段，試驗結果顯示，利伐沙班的主要療效發生率與標準治療相似，其危險并不增加。利伐沙班治療劑量為每日1次10 mg，有望能夠取代傳統抗凝藥物。因抗凝藥物有出血、頻繁監測等原因致使臨床使用受限，利伐沙班與常用藥物及食物間的相互作用很小，無需調整劑量和監測凝血功能，可在任何年齡、性別、體重的患者中以固定劑量使用，對預防髖膝人工關節術后DVT的發生有很好的發展前景［18，19］。

3.3.2 中藥預防 國內文獻顯示多種中藥對預防人工關節術后DVT的形成有良好的效果且安全性好，其中徐生根等［20］用中藥加減復方對17例骨科大手術患者進行藥物預防干預，并與不用藥預防組對照;梅漢堯等［21］在60例全髖置換術前3 d至術后10 d每天靜脈滴注丹參注射液20 mL，用藥期間每周監測2次血常規、凝血功能等，并與不用藥預防組對照;饒耀劍等［22］為了觀察黃芪注射液對全髖置換術血液流變學指標影響及對下肢靜脈血栓的預防作用，將96例全髖關節置換術患者隨機分為兩組，治療組用黃芪注射液，對照組采用同等劑量生理鹽水，對其療效進行了臨床對照觀察，均發現兩組血栓形成情況比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。現代藥理研究證明［23，24］，當歸有較強的抗凝血和抗血栓作用，當歸多糖及其硫酸酯可顯著延長凝血時間，縮短出血時間，顯著延長凝血酶時間和活化部分凝血活酶時間，其抗凝血作用主要是影響內源性凝血系統;川芎能減低血小板表面活性，抑制血小板的聚集，可預防血栓形成;桃仁和紅花均能抑制血小板聚集和增加纖溶，有抗凝和較弱的溶血作用，對血流阻滯血行障礙有改善作用。

3.4 聯合預防措施 低分子肝素能顯著降低DVT的發生率，但卻增加出血的危險，機械措施預防DVT可獲得與應用低分子肝素同樣的療效但并發癥卻較少。因此，藥物預防和機械預防的聯合使用為國內外推薦使用。陳東峰等［17］發現，術前使用低分子肝素且在麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預防效果并不比術后使用低分子肝素且麻醉前使用間歇充氣加壓裝置的預防效果好，并且前者增加了患者圍手術期出血量。安欣［25］采用低分子肝素鈉+足底和小腿靜脈泵，并行早期活動和功能鍛煉等綜合措施預防下肢DVT的發生，24例中僅1例術后發生血栓，認為術后預防DVT的發生，提高臨床醫師的認識是關鍵。

4 展望

隨著關節置換手術技術提高，手術時間縮短，以及臨床醫師的重視，人工關節置換術后DVT發生率已有所降低。從眾多的文獻報道可以看出，DVT作為常見病、多發病已經引起人們的高度重視。如何早期進行DVT普及性的預防性治療，在源頭上防止DVT的發生或者極度地減少DVT的發生，已成為一個重要的問題。隨著細胞生物學和分子生物學的發展，外科技術的提高及相關學科的崛起，能夠進一步的認識和掌握骨科大手術后DVT的發病機制、流行病學、診斷、預防及合理應用藥物治療，為臨床治療提供指導，并尋找循證醫學證據，將是今后研究的方向。

［1］呂厚山，徐 斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，1999，19(3):155 －156，160.

［2］胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:277.

［3］毛賓堯.人工髖關節外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:280－292.

［4］Gillespie W，Murray D，Gregg PJ，et al.Risk and benefit of p rophylaxis against venous thromboembolism in orthopaedic surgery［J］.J Bone Joint Surg，2000，82(4):475 －479.

［5］Chen Jp，Rowe DW，Enderson BI.Contrasting post-traumatic serial changes for D-dimer and Pal 1 in critically injured patients［J］.Thromb Res，1999，94(3):175 －185.

［6］陳惠德，李 寧，邱繁榮，等.嚴重創傷和手術后患者凝血功能的觀察［J］.中國危重病急救醫學，1999，6(6):369 －370.

［7］張黃麗，葛衡江.血栓彈力圖和D-二聚體在髖關節置換術患者圍術期的變化［J］.武警醫學院學報，2009，18(4):313.

［8］Mantoni M.Ultrasound of limb veins［J］.Eur Radial，2001，11(9):1557－1562.

［9］Baarslug HJ，van Beek EJ，Reekers JA.Magnetic resonance venography in consecutive patients with suspected deep vein thrombosis of the upper extremity:initial experience［J］.Acta Radial，2004，45(1):38－43.

［10］Ebell MH.Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis［J］.J Fam Pratt，2001，50(2):167 －171.

［11］O'Donnell TF Jr，Abbott WM，Athanasoulis CA，et al.Diagnosis of deep vein thrombosis in outpatient by venography［J］.Surg Gynecol Obster，1980，150(3):69 －74.

［12］沈慧勇，楊 睿，唐 勇，等.全髖關節置換術后早期主動規律鍛煉預防深靜脈血栓形成［J］.中國臨床康復，2005，9(26):4 －7.

［13］高 鳳，李 虹.氣壓治療儀對長期臥床患者預防深靜脈血栓形成的療效觀察［J］.浙江創傷外科，2009，14(2):193.

［14］陰彥林，楊新明，張春林，等.環抱捏擠按摩法預防骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的體會［J］.血栓與止血學，2008，14(2):95－96.

［15］邱貴興，戴魁戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中國臨床醫生，2006，34(1):31 －33.

［16］李寶鋒，魏毓君，韓禮月.低分子肝素鈉預防性人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成87例觀察［J］.山東醫藥，2005，45(11):28.

［17］陳東峰，余楠生.低分子肝素聯合間歇充氣加壓預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］.中華骨科雜志，2006，26(12):823－826.

［18］顧廣飛，王家騏.低分子肝素和利伐沙班在髖膝關節置換中的應用［J］.國際骨科雜志，2010，31(3):166 －168.

［19］lassen MR，Ageno W，Borris LC，et al.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after tota1 knee arthroplasty［J］.N Engl J Med，2008，358(26):2776 －2786.

［20］徐生根，徐正發，毛 強，等.早期中藥干預對骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.中醫正骨，2008，20(12):11 －12.

［21］梅漢堯，周永頂，索 鵬，等.丹參預防人工全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2006，14(3):14－17.

［22］饒耀劍，張 俊，石福明，等.中藥黃芪對全髖術后血液流變學影響［J］.中醫正骨，2007，19(10):4.

［23］毛象剛.川芎嗪的藥理作用與臨床應用［J］.醫院進修雜志，1989，(8):31.

［24］王俊瑞，岳宗進，孫永強.當歸補血湯合四妙散加減防治人工全膝關節置換術后深靜脈血栓46例［J］.中醫研究，2011，24(3):23－24.

［25］安 欣.人工膝關節置換術預防并發下肢靜脈血栓的措施［J］.中華臨床醫學研究雜志，2008，14(12):1732.