腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的防治

張景山 鄭 永

(云南省普洱市第一人民醫院肝膽外科，普洱市 665000)

自1987年法國Phillipe Mouret醫生首次實施人體腹腔鏡膽囊切除術(LC)成功，到1990年腹腔鏡外科技術廣泛應用以來，LC較開腹膽囊切除術有創傷小、住院時間短等優越性，已成為治療良性膽囊疾病的“金標準”。但一個不容忽視的問題是，LC引起的嚴重并發癥－膽管損傷。損傷后的處理方法和手術時機恰當與否，直接關系到預后，是非常棘手的問題［1］，已經引起人們的高度重視。本文通過總結我院肝膽外科2008年9月至2010年9月期間LC術致膽管損傷3例患者的臨床資料，探討LC中膽管損傷的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例LC術致膽管損傷的患者中，男1例，女2例。年齡38～49歲，平均43.5歲。肝總管撕裂傷1例，膽總管橫斷2例。

1.2 原因及處理方法 肝總管損傷1例，其原因為手術中在分離膽囊三角時，用電刀鈍性分離膽囊管周圍的脂肪組織中用力不當，致使肝總管撕裂傷。當時采用3-0絲線在肝總管撕裂處縫合一針，當天晚上患者出現腹痛癥狀。行B超檢查提示腹腔中等量積液，行腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。立即剖腹探查，術中發現肝總管撕裂處膽汁漏，在撕裂處放置18號T型管一根，縫合兩針，關腹。2例膽總管損傷原因是在沒有辨清肝總管、膽總管與膽囊管三管關系時，誤把膽總管當作膽囊管切斷，2例在術中即時發現，行膽總管端端吻合術，放置T管引流。

2 結果

本組3例患者中，肝總管損傷1例，3個月拔T管，恢復良好，無黃疸，無膽管感染等征象發生;膽總管損傷2例，6個月拔T管，術后隨訪2年，均未出現膽管感染或膽管狹窄癥狀等征象。本組患者因處理及時正確，均未留有后遺癥。

3 討論

3.1 LC術致膽管損傷的原因 (1)解剖變異:Calot三角區個體差異較大，腹腔鏡醫師對此要有充分的認識，謹慎地對待每例手術。常見的易導致膽道損傷的情況如下［2］:①膽囊管太短:當膽囊管太短時，易將膽總管誤認為是膽囊管而誤傷，致膽總管橫斷傷。本組就有1例。②迷走膽管的存在:假如迷走膽管開口于膽囊，如果術中未能發現，或術后電凝痂脫落，就可發生膽漏。(2)病理因素:急性炎癥或長期慢性炎癥導致的膽囊三角區嚴重粘連甚至Mirizzi綜合征，使術中“三管”辨認不清，易將膽總管誤為膽囊管而鉗夾剪斷，而強行分離膽囊與膽管形成的致密粘連，可導致膽管損傷。(3)技術因素:經驗不足，人員不固定，在開展LC的早期，由于術者操作不熟練、牽拉過度、解剖辨別能力不強等原因，極易造成膽道損傷。這就是所謂的“學習曲線”。有資料表明LC中膽道損傷發生在前13例高達2.2%［3］。本組中有1例膽道損傷是由初學者造成。因此，初學者進行腔鏡的專門訓練是必需的。手術量和手術醫生的相對穩定是降低膽道損傷發生率的保證。

3.2 膽管損傷類型和特點 LC術中膽管損傷類型:①膽總管肝總管橫斷;②左右肝膽管橫斷并部分肝總管缺損;③肝總管部分橫斷及撕裂;④電凝損傷肝總管;⑤鈦夾夾閉右肝管;⑥右側副肝管及迷走膽管損傷。LC術中膽管損傷的特點:①損傷發生率高;②損傷發生較為隱蔽，術中不易發現，以致處理不及時，影響預后療效;③如損傷程度重，治療比較困難;④熱力效應可造成延遲性膽漏及膽管狹窄，以致臨床診斷及治療困難;⑤損傷多發生在腹腔鏡開展的早期。

3.3 如何避免膽管損傷的發生 ①進行嚴格的腹腔鏡技術培訓，微創外科手術與常規外科手術遵循同樣的手術原則，但在實際工作中，兩者的技術上的差別顯而易見。只有先通過模擬教學或動物試驗，反復實踐才能掌握腹腔鏡技術。其次，積極參加腹腔鏡會議，學習吸取他人經驗教訓，提高自己的水平。在開展LC初期，手術醫生應由固定的醫師配合操作完成手術。②膽囊三角處理是LC手術關鍵步驟。一般應遵循膽囊外科學原則，明確“三管一壺一孔”解剖關系，順行將膽囊切除。但術中不要盲目追求“三管一壺”的顯露，若強行顯露將會增加副損傷機會［4］。若膽囊三角解剖不清者，不能確切辨認三管關系，可逆行切除膽囊或大部分切除膽囊［5］。③在腹腔鏡膽囊切除術中，如果遇到特殊情況，例如高膽囊、門靜脈高壓、硬化萎縮性膽囊、肝外膽道解剖結構嚴重變異、Calot三角嚴重粘連等，手術實施者必須果斷中轉開腹手術，以避免引起膽道損傷。

3.4 處理膽管損傷的基本原則 修復損傷、恢復通暢、有效引流、預防并發癥［6］是處理膽管損傷的基本原則。腔鏡技術性原因致膽管損傷，部分可經保守治療治愈［7］，如需二次手術，有能力時耐心處理，沒有能力和條件的，要請專家處理或果斷地向上級醫院轉診。LC膽管損傷不僅給患者的心理、生活和工作帶來巨大的影響，如果處理不當，還會給患者帶來災難性后果，甚至付出生命的代價［8］。所以膽道外科醫生在思想上要高度重視，不要盲目追求微創和速度，要防患于未然。

［1］黃志強.膽管損傷:肝膽外科永久的議題［J］.中華普通外科雜志，2001，16(6):371 －373.

［2］梁久銀，李凱土良，但震宇，等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的因素及對策［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(6):523 －524.

［3］羅建強.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的原因及預防措施［J］.廣西醫學，1996，18(4):492.

［4］楊愛國，聶 凱，鄒耀祥，等.腹腔鏡膽囊切除術中肝外膽管損傷的預防措施［J］.中國普通外科雜志，2006，3(15):341 －342.

［5］陳彥波，吳 唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術臨床應用探討［J］.中國普通外科雜志，2007，16(2):195 －196.

［6］劉永雄.醫源性膽管損傷的再思考、再認識［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(3):145 －147.

［7］何仕青，趙 強，李錚宇，等.21例腹腔鏡膽囊切除術后早期黃疸的原因及處理［J］.微創醫學，2006，3(4):257.

［8］高志清，付由池，劉正才.醫源性膽管損傷的嚴重后果［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):793 －795.