膽道微結石與急性特發性胰腺炎的臨床分析

梁運嘯 農 兵* 唐國都 梁列新 覃 柳 王彩英 潘 詠 覃惠慶

(1廣西壯族自治區人民醫院消化內科，南寧市 530021;2廣西醫科大學第一附屬醫院消化內科，南寧市 530021)

急性胰腺炎是一種急危重癥疾病，目前認為膽石癥及酗酒是急性胰腺炎的主要病因。但是臨床上，還有約10%的患者找不到明確的病因，診斷為急性特發性胰腺炎(acute idiopathic pancreatitis，AIP)［1］。部分 AIP 反復多次發作，對人體生理機能產生嚴重影響，嚴重者甚至危及生命。有研究發現80%的AIP由膽道微結石(BML)所致［2］。BML是當今研究的熱點，本文回顧性分析我院2009年4月至2011年5月收治的BML所導致急性胰腺炎的病例，初步探討BML與急性胰腺炎的關系及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準:連續收集2009年4月至2011年5月我院明確診斷為急性胰腺炎(輕型)，并經過常規化驗檢查和腹部 B超、CT、MRI/磁共振胰膽管造影(MRCP)未能明確病因的病例。排除標準:重型急性胰腺炎病例;存在膽囊結石/肝內膽管結石者;十二指腸乳頭畸形、憩室旁(內)乳頭;先天性膽總管囊腫病人;胃空腸吻合術后者;不能或不同意行內鏡檢查或治療的病例。

1.2 方法

1.2.1 器械 選用Olympus GF-UM 2000機械360°環掃超聲內鏡、Olympus TJF 240十二指腸鏡和Olympus PSD-20型高頻電發射器、Olympus三腔聰明刀、COOK乳頭切開刀、膽道氣囊擴張導管、斑馬導絲、膽道取石球囊、鼻膽引流管等器械。

1.2.2 檢查及治療方法 對常規化驗、腹部 B超、CT、MRI/MRCP未能明確病因的病例給予行超聲內鏡(EUS)檢查，EUS檢查發現BML陽性者行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)(年齡＜45歲者行十二指腸乳頭球囊擴張術(EPBD)+膽道球囊清理膽總管;部分膽總管擴張病例直接行ERCP+EST(年齡＜45歲者行EPBD)+膽道球囊清理膽總管。術前、術后患者常規應用質子泵抑制劑(PPI)、生長抑素、營養支持以及抗感染治療。

2 結果

2.1 一般情況 28例急性胰腺炎患者常規檢查未能明確病因，其中有7例患者急性胰腺炎發作次數≥2次，3例患者發作了3次。患者年齡36～75歲，平均年齡56歲，其中男性12例，女性16例。

2.2 結果 23例行EUS檢查者:發現2例憩室旁乳頭患者，剔除;有18例患者發現膽總管下段微結石，行ERCP+EST(或EPBD)+膽道球囊清理膽總管，掏出微結石15例。部分膽總管擴張病例直接行ERCP+EST(或EPBD)+膽道球囊清理膽總管者，1例為憩室內乳頭患者，剔除;發現微結石3例。以上檢查和治療均沒有出現危及生命或需外科手術補救的近、遠期并發癥。所有急性胰腺炎發作患者ERCP術后，至今未見胰腺炎再發。

3 討論

大部分急性胰腺炎患者經過常規化驗、腹部B超、腹部CT或MRI/MRCP檢查，病因都可以明確，得到適當的處理，去除病因后大大降低了日后復發的可能性。因為AIP病因不明，治療上針對性不強，導致日后急性胰腺炎的多次復發。本次研究就有7例患者急性胰腺炎反復發作。有學者認為 AIP 80%［2］或 91%［3］為膽原性，且認定 BML(含結晶)是主要病因。普遍認同的觀點是微結石和(或)膽泥一過性嵌頓于十二指腸乳頭而誘發 AIP［4］。“BML”的概念是:①直徑＜2 mm的結石;②膽囊中的膽泥(sludge)、膽固醇單水化合物晶體(cholesterol monohydrate crystals，CMC)、膽紅素鈣顆粒(calcium bilirubinate granules，CBG)和碳酸鈣微粒，故泥沙樣結石(直徑＜2 mm)也是BML的一種。由于BML體積小，膽汁與BML二者缺乏直觀對比，B超、CT檢查難以發現，即使MRCP亦難診斷BML［5］。目前認為，普通和偏光顯微鏡下查找膽鹽結晶是診斷BML的“金標準”［6］。對經T管和鼻膽管(ENBD)所收集的膽汁進行研究，對膽石癥診斷的敏感性幾乎可達100%［7］。但是因為診斷BML的“金標準”需要取到膽汁，而且儀器復雜，耗時長，目前還未能形成常規檢查方法，所以大部分醫院采用EUS來診斷膽管微結石。EUS診斷膽總管結石的敏感性、特異性、準確性分別為96%、100%和99%［8］，其對膽道微結石的檢出率更高，敏感性達96%［9］。本組23例行EUS的病例，剔除2例乳頭旁憩室病例，有18例發現了膽總管下段微結石，發生率為 85.7%，與其他研究［2，3］所得結果基本一致。經過ERCP證實可掏出微結石者有15例患者，其他病例未能掏出膽總管微結石，可能與EUS檢查時間距胰腺炎發生時間過長，微結石自行排出有關。因為BML的結局有3種:①完全消失;②時有時無;③形成結石［6］。由此可見，EUS診斷膽總管微結石是可行的，但發病后應該盡量及時行EUS檢查，這樣陽性率才得到保證。

以往的隨機、前瞻性研究已證實，內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)對懷疑為膽原性胰腺炎的治療是有益的［10］。ERCP檢查所見的膽泥表現為膽管腔內可移動影像、邊緣模糊，這不同于結石有清晰充盈缺損的影像［11］。通過ERCP+EST(或EPBD)+膽道球囊清理膽總管，微結石取出后，可以解除微結石刺激十二指腸乳頭，避免誘發AIP。根據患者年齡不同，對于乳頭的干預方式分別是切開或EPBD，這是盡量避免年輕患者EST后乳頭括約肌功能喪失，可引起腸內容物及胰液反流至膽管，長期慢性刺激可引起膽管黏膜惡變。有研究證明，括約肌氣囊擴張術后Oddi括約肌基礎壓、周期性波幅壓力在1年內明顯恢復［12］。本組直接進行ERCP治療的有5例患者，其中3例術中找到微結石，也支持部分AIP是由膽道微結石所誘發。我們對以上行了EST或EPBD的21病例堅持進行回訪至今，未見有急性胰腺炎的復發。

微結石的治療可以給予熊去氧膽酸、膽囊收縮素或類似物，但此種藥物治療微結石有局限性，而且治療時間長久，只能是一種輔助性的治療方式。進行ERCP治療微結石，行EST的切口較小或進行EPBD，所以ERCP的出血、乳頭周圍穿孔并發癥的發生率較常規ERCP下降。根據以上的分析得出結論，對病因不明的急性胰腺炎行EUS檢查和必要時行ERCP治療是十分安全和必要的，因B超、CT對膽道的檢查有一定的局限性，尤其是B超，因為腸道氣體的影響，對膽總管下段檢查幾乎為盲區。如結石較小，且正好嵌頓于膽總管十二指腸壁內段或乳頭開口，MRCP也可以出現漏診。進行ERCP治療可以得到立竿見影的療效，并能在很長一段時間內避免復發，但這一優勢還需要大量的病例來進一步論證。

［1］項少華.急性胰腺炎時胃十二指腸內鏡表現(附l12例分析)［J］.中國內鏡雜志，2000，6(3):61.

［2］Van Brummelen SE，Venneman NG，van Erpecum KJ，et al.Acute idiopathic pancreatitis:does it really exist or is it a myth［J］.Scand J Gastroenterol Suppl，2003，239(Suppl):117 －122.

［3］蕭樹東，主編.江紹基胃腸病學［M］.上海科技出版社，2001:487.

［4］Lee SP，Nichols JF，Park HZ.Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis［J］.N Engl J Med，1992，326(9):589 －593.

［5］杜 紅，張 勇，趙天平，等.32例膽總管泥沙樣結石患者MRI和MRCP 的檢查結果分析［J］.山東醫藥，2006，46(35):35 －36.

［6］Ko CW，Sekijima JH，Lee SP.Biliary sludge［J］.Annals of Internal Medicine，1999，130(4):301 －311.

［7］Agarwal DK，Choudhuri G，Saraswat VA.Utility of biliary microscopic analysis in predicting composition of common bile stones［J］.Scand J Gastroenterology，1994，29(4):352 －354.

［8］Palazzo L，O'Toole D.EUS in common bile duct stones［J］.Gastrointestinal Endosc，2002，56(4 Suppl):S49 － S57.

［9］金震東，劉 楓.內鏡超聲對消化系疾病的診斷與治療進展［J］.現代消化及介入治療，2005，10(3):157－161.

［10］Nowak A，Nowakowska-Dulawa E，Marek T，Rybicka J.Final results of the prospective，randomized，controlled study on endoscopic sphinclerotomy versus conventional management in acute biliary pancreatilis［J］.Gastroenterology，1995，108(2):A380.

［11］Scholmerich J，Lausen M，Lay L，et al.Value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in determining the cause but not course of acute pancreatitis［J］.Endoscopy，1992，24(4):244 － 247.

［12］Yasuda I，Tomita E，Enya M，et al.Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function［J］?Gut，2001，49(5):686－691.