關節鏡下自體肌腱同時聯合重建膝前、后交叉韌帶的臨床研究

俸志斌

(廣西中醫學院第一附屬醫院骨關節創傷、手外科，南寧市 530023)

膝關節前后交叉韌帶同時損傷斷裂多見于嚴重的高能量損傷，常伴有膝關節其他結構的損傷，嚴重危害膝關節的穩定性，導致膝關節嚴重不穩和功能障礙，保守治療效果差，并發癥多。隨著關節鏡技術的發展和成熟，對膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)同時損傷，應當積極手術治療。我科2007年2月至2009年11月，對16例膝關節前后交叉韌帶同時斷裂患者，采用關節鏡下自體肌腱同時聯合重建膝前、后交叉韌帶，術后療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男12例，女4例;年齡26～42歲，平均28歲。致傷原因:車禍致傷10例，高處摔傷6例。病程4～26 d，平均14 d。術前患膝疼痛、腫脹、活動受限、膝關節明顯不穩、膝關節周圍大片淤斑。有膝關節一過性脫位病史4例，合并內側副韌帶損傷6例，內側半月板損傷4例，外側半月板損傷6例，膝關節后外側結構(posterolateral complex，PLC)損傷4例。術前常規行MRI及膝關節正側位X線片檢查，排除前、后交叉韌帶起止點骨性撕脫的病例。術前Lachman及抽屜試驗均為陽性。

1.2 手術方法 所有病例均在腰硬聯合麻醉下進行，大腿捆綁氣囊止血帶。采用膝關節前外和前內側切口，首先用關節鏡行關節內檢查，進一步檢查明確交叉韌帶的損傷情況。

1.2.1 取腱 行膝關節髕韌帶前方偏內側切口，切口需要越過脛骨結節下2 cm，長約10 cm，有利于切取半腱肌、股薄肌和脛骨隧道鉆孔;顯露髕韌帶、髕骨和脛骨結節，切取髕韌帶的中1/3，寬度約為10 mm，上下切25 mm×10 mm×8 mm的髕骨和脛骨結節骨塊，將骨塊修整成圓柱形，用雙股5#愛惜邦縫線牽引;將切口向遠端牽開，找到股薄肌、半腱肌后將肌腱挑起，用開口取腱器套入肌腱，往近端推進將肌腱近端切斷取出。取出股薄肌、半腱肌后將肌腱編織。

1.2.2 韌帶重建 關節鏡下用刨削器清除原后交叉韌帶殘跡，保留前交叉韌帶殘跡，擴大股骨裸間窩外側壁，行伴隨的半月板損傷部分切除術。在關節鏡直視下，膝關節屈曲90°，建立膝關節后內側切口，顯露后交叉韌帶附著處，刨削器進一步清除原后交叉韌帶殘跡。建立PCL骨隧道，關節鏡下制備PCL脛骨隧道，用55°PCL脛骨隧道瞄準器于脛骨平臺后下方PCL解剖中心定位脛骨隧道內口(即脛骨后窩，關節線平面下1 cm處)，脛骨結節內1.5 cm、關節線下5.0 cm定位脛骨隧道外口。自脛骨結節下緣平面前內側呈45°打入導針，沿導針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道;在股骨內側作一約2 cm切口，鈍性分離至股骨內髁，距離軟骨緣10 mm打入導針，從髁間窩內側間窩凹2點或10點處穿出，沿導針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道;建立ACL骨隧道，用脛骨止點定位器定位于外側半月板前角游離緣線與脛骨ACL的脛骨止點，自脛骨上端PCL脛骨隧道的前外上方鉆直徑與移植鍵相同的隧道，自脛骨隧道插入股骨止點定位器，于屈膝90°準確定位ACL的股骨止點，鉆股骨深30 mm。先將PCL的移植物經骨隧道用鋼絲引入關節內，再將ACL移植物引入關節內，移植物兩端均充滿股骨及脛骨隧道全長。用直徑與移植鍵相同擠壓界面螺釘固定骨塊和肌腱。先固定肌腱近端，然后固定脛骨端，脛骨端PCL屈膝90°、前抽屜位固定，ACL屈膝30°位固定。

1.2.3 其他 對于有膝關節后外側結構(posterolateral complex，PLC)損傷3例，我們重建腘腓韌帶，取后外側切口，切取股二頭肌肌腱1/3，保留遠端附著，用擠壓界面螺釘將其近端固定于股骨外髁以恢復PLC穩定。內側副韌帶損傷無需處理。

1.2.4 術后處理和康復 術后冰敷4～6 h，手術后膝伸直位支具固定，支具內于小腿近端后方加襯墊防止脛骨后沉。術后2d開始行股四頭肌等長收縮訓練，24～48 h內拔除引流管，支具保護6～8周。從第2周開始進行0°～45°被動的屈膝功能鍛煉，第3周內進行45°～90°被動的屈膝功能鍛煉，并扶雙拐下地，患肢部分負重，但必須用支具維持伸膝位。術后第4周開始全程的屈伸膝功能鍛煉，第12周膝關節伸屈活動范圍應達到120°，3個月后棄拐完全負重及進行下蹲練習，6個月后正常生活，12個月可以行劇烈運動。

2 結果

本組16例均獲得隨訪，術后隨訪13～28個月，平均23個月。隨訪6個月時有1例重建失敗，失敗原因是沒有重建膝關節后外側結構(PLC)，術后患肢殘留的過度旋轉和內翻不穩定，導致重建的后交叉韌帶失效;給予取對側自體肌腱重建，關節功能恢復良好。16例抽屜試驗陰性。16例患膝癥狀均有明顯改善，恢復接近正常。術前膝關節Lysholm評分為0～22分，平均(8.7±3.1)分，術后膝關節Lysholm評分達78～91分(平均86.1±4.8分)，與術前比較，差異有統計學意義(t=7.682，P ＜0.01)。術前 16 例均按國際膝關節文件編制委員會(IKDC)綜合標準評定為異常(C級)16例，術后改進為隨訪時正常(A級)14例，接近正常(B級)2例，14例恢復傷前運動水平。

3 討論

交叉韌帶是膝關節的重要穩定結構，損傷后出現膝關節不穩定，嚴重影響功能，如不及時修復前交叉韌帶以穩定膝關節，將出現膝關節韌帶松弛、關節軟骨退變、創傷性關節炎以及其他結構的繼發性損害等并發癥［1］。

關節鏡下同時重建ACL、PCL是最復雜的膝關節鏡手術，但為了減少手術時間，絕大部分文獻報道均采用異體肌腱或部分異體肌腱。異體肌腱有它的缺點或不足，如昂貴、感染、排斥、難愈合等［2～4］。

隨著關節鏡操作的嫻熟，自體材料同時重建ACL、PCL可以在上一次止血帶時間內完成。同時重建ACL、PCL，選擇骨－髕韌帶－骨作為ACL重建移植物，已成為骨科手術中比較普遍、療效較好的方法［5，6］。該術式韌帶兩端的骨塊嵌于骨隧道內，使重建的交叉韌帶有牢固的骨性固定點，以骨與骨的方式直接愈合，術后達到骨生物力學固定，術后不易松動，遠期療效確切。其四股腘繩肌腱(兩股半腱肌腱和股薄肌腱)強度是PCL的兩倍，而且長度有足夠的保證，是重建PCL的經典術式，遠期療效也相對確定［7］。所以我們選用這兩種肌腱作為移植材料。根據臨床觀察，早期和后期療效取得了滿意的結果。

本組失敗的1例是因為早期沒有重視后外側復合體結構，術后半年患肢殘留的過度旋轉和內翻不穩定，影響患者生活。再次手術時，取對側自體肌腱重建，同時重建腘腓韌帶，患者能正常工作和生活。單純的膝關節后外復合體損傷并不多見，常常是前交叉韌帶和后交叉韌帶損傷的合并損傷，后外復合體損傷會加重脛骨外旋不穩定和(或)膝關節內翻不穩定，過度的外旋不穩定會增加后交叉韌帶的應力。因此，對于膝關節復合韌帶損傷，如果存在后外復合體損傷而沒有進行治療，術后患肢殘留的過度旋轉和(或)內翻不穩定，會導致重建的后交叉韌帶失效［8］。所以，急性或陳舊的后外復合體損傷應當進行修復或重建。目前，Harner［9］和 LaPrade 等［10］相關研究表明，合并有 PLC 損傷，對于前交叉韌帶和后交叉韌帶損傷的重建手術，是否同時行后外側復合體損傷的治療是影響ACL和PCL重建療效的關鍵因素。

同時重建ACL和PCL需要有熟練的手術技能和操作技巧，特別是切取自體肌腱，需在20～30 min內完成，然后快速清理關節腔和處理合并的半月板損傷，熟練精確的定位和鉆取隧道，止血帶時間最長可以延長到2 h。本組病例手術時間都是在2 h內完成，未見有任何并發癥。總之，關節鏡下自體肌腱同時聯合重建膝前、后交叉韌帶可以避免異體肌腱的缺點，免除分次手術給患者帶來的痛苦，大大降低了費用和縮短治療時間，同時又保證了良好的療效。我們認為關節鏡下自體肌腱同時聯合重建膝前、后交叉韌帶是一種較好的手術方式。

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［7］劉玉杰，王志剛，李眾利，等.關節鏡下骨繩肌腱結嵌入固定法重建膝前后十字韌帶［J］.中華骨科雜志，2004，24(3):133 －136.

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［10］LaPrade RF，Muench C，Wentorf F，et al.The effect of injury to the posterolateral structures of the knee on forcein，a posterior cruciate ligament graft:a biomechanical study［J］.Am J Sports Med，2002，30(2):233－238.