腹腔鏡在克羅恩病診治中的應用研究▲

張貴年 黃順榮 秦千子 麥 威

(廣西壯族自治區人民醫院胃腸外科，南寧市 530021)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)在西方國家發病率為1/10萬～10/10萬，女性發病危險性比男性高20% ～30%。我國發病率相對低于潰瘍性結腸炎，但近年來有逐漸增多的趨勢［1］。在治療上大多數患者需手術治療［2］，通常是采用開腹的手術方式。我院2003年6月至2010年6月經過腹腔鏡下診治12例克羅恩病患者，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院胃腸外科于2003年6月至2010年6月收治克羅恩病患者共12例，其中男8例，女4例;年齡17～72歲，平均41.5歲，術前病程3～12年，平均6.5年。

1.2 就診原因 小腸梗阻4例(33.3%)，結腸梗阻2例 (16.7%)，右下腹包塊(回盲部腫物)2例(16.7%)，消化道出血2例(16.7%)，并發復雜性肛瘺1例，慢性闌尾炎急性發作1例。

1.3 病理特點 術前確診5例，確診率41.7%。發病部位:①單一分布5例，其中回盲部2例，回腸或空腸2例，結腸1例;②節段性分布5例，其中小腸、結腸多處受累3例，結腸多處受累2例;③彌漫性分布2例，空腸、回腸、結腸受累。

1.4 手術適應證和禁忌證 適應證:①藥物治療失敗、嚴重的腸外表現或有腸梗阻、癌變、大出血、重度營養不良、中毒性巨結腸、藥物治療無效的肛周疾病等嚴重并發癥;②以梗阻、腹部包塊、出血等為臨床表現，內鏡下高度懷疑克羅恩病。手術禁忌證:①可能無氣腹空間或腹腔廣泛炎癥粘連的并發癥:合并腸腔高度擴張的腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺、腸穿孔等;②既往有腹膜炎病史或多次腹部手術史;③有不能耐受腹腔鏡手術的并發癥及精神病史。

1.5 術前準備 常規予以解痙、止瀉、控制感染、維持水電酸堿平衡、糾正貧血、低蛋白血癥等治療，盡早給予腸內外營養治療，慢性復發性出血患者術前應少量多次輸血，進展期患者可以用藥物控制發展，使其進入緩解期。

1.6 腹腔鏡的運用 所有手術和探查均在全麻下進行。患者取仰臥位，術者位于患者右側，助手位于患者左側。先在臍孔穿刺建立氣腹(15 mmHg)后，置入11 mm trocar并置入30°腹腔鏡，依次探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、大小網膜、結直腸、盆腔等，初步明確病變部位，然后根據探查所見置入5 mm trocar及無損傷腸鉗，進一步探查病變范圍、嚴重程度，確定手術方式和切除范圍。腹腔鏡充分游離病灶后，根據病灶大小作相應小切口，將病變腸段提出腹壁外，作切除和吻合或造瘺;手術結束前再次建立氣腹，于腹腔鏡下再次檢查確認腸段血運和吻合情況。

1.7 手術方式 右半結腸切除4例，小腸部分切除3例，單純結腸造口1例，結腸節段切除+回腸造口1例，小腸多節段切除1例，乙狀結腸切除+降結腸造口1例，闌尾切除1例，術后全部經病理檢查診斷為克羅恩病。

2 結果

2.1 手術過程 手術平均時間為(180±42.1)min，術中平均失血為(150.1±5.4)mL，無中轉開腹。

2.2 術后并發癥及隨訪 手術后平均住院天數(14.2±4.5)d，切口感染2例(16.67%)，吻合口瘺1例(8.33%)，其余病例均痊愈出院，無死亡病例。隨訪12例，隨訪時間6個月至6年，平均4年，復發4例(33.3%)，其中1例于術后1年因復發致腸梗阻而再行手術，其他3例轉內科藥物治療，癥狀緩解。

3 討論

3.1 腹腔鏡在克羅恩病診斷中的作用 由于本病缺乏特異性臨床表現，盡管目前診斷的手段多樣化［3，4］，但術前確診仍較低［5］。對患者的所有臨床資料(臨床癥狀、影像學、內鏡及病理學檢查)及發病過程進行全面綜合分析［6］，并排除一些癥狀相似的疾病，高度懷疑克羅恩病者，可行腹腔鏡手術探查，以明確診斷。本組病例術前確診率僅為41.7%，對7例以梗阻、腹部包塊、出血等為臨床表現，內鏡下高度懷疑克羅恩病的病例行腹腔鏡探查手術，術后明確診斷為克羅恩病，因此腹腔鏡可幫助診斷克羅恩病。

3.2 腹腔鏡在克羅恩病手術中的作用

3.2.1 腹腔鏡在克羅恩病手術中的優缺點 ①優點在于腹腔鏡術是用器械通過腹壁穿刺孔進行的手術，有創傷小、術后恢復快的優勢，文獻報道腹腔鏡手術治療克羅恩病是安全和有效的［7］;克羅恩有較高的術后復發率及再手術率，在接受第1次手術后的10年內約有50%的復發者需要再次手術，腹腔鏡手術粘連減少，為可能的再次腹腔鏡手術創造條件。②缺點在于廣泛炎癥粘連、炎性包塊、增厚的腸系膜、跳躍性病變、瘺等難以處理，部分腹腔鏡手術需中轉開腹。

3.2.2 手術適應證、時機和方式的選擇 ①嚴格掌握適應證:選擇無腹膜炎或炎性包塊的病例行腹腔鏡手術，對于可能無氣腹空間或腹腔廣泛炎癥粘連的并發癥，如合并腸腔高度擴張的腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺、腸穿孔等或既往有腹膜炎、多次腹部手術史的病例不主張行腹腔鏡手術，有效地避免了中轉開腹，提高手術安全性。②選擇恰當的手術時機:本組病例術前糾正貧血、低蛋白血癥、營養治療等改善全身狀況，活動期病人采用藥物治療轉變為緩解期后再進行的手術，有效地避免復發和并發癥的發生，提高患者生存質量。③選擇合適的手術方式:依據病變部位、嚴重程度、內科治療情況、患者全身狀況，來選擇相應的手術方式，手術時遵循“保存腸袢(bowel-sparing)”的原則，術中應盡量減少腸組織切除范圍。本組病例小腸梗阻行右半結腸切除術1例和小腸部分切除3例，結腸梗阻2例行乙狀結腸切除+降結腸造口和結腸節段切除+回腸造口，右下腹包塊(回盲部腫物)2例都選擇右半結腸切除術，消化道出血2例選擇右半結腸切除和小腸多節段切除，并發復雜性肛瘺1例行單純結腸造口，慢性闌尾炎急性發作1例選擇闌尾切除術。

3.3 腹腔鏡在克羅恩病診治中的作用評價 本組病例手術平均時間為(180±42.1)min，術中平均失血量為(150.1±5.4)mL，無中轉開腹，手術后平均住院天數(14.2±4.5)d，切口感染2例(16.67%)，吻合口瘺1例(8.33%)，術后隨訪，4例復發，再手術1例(8.33%)，其他3例轉內科藥物治療癥狀緩解，無死亡病例，與國內報道的開腹手術相當［8］。克羅恩病不是手術可以治愈的，即使將見到的病變腸管全部切除，也不能防止復發。近年來外科醫生手術態度亦從單純追求切除病變轉變至盡可能保護腸袢及微創技術的應用，腹腔鏡手術有創傷小、術后恢復快的優勢，本組病例證實在嚴格掌握手術適應證的情況下，選擇恰當的時機和方式，腹腔鏡手術治療克羅恩病是安全和有效的。

［1］ 唐世玉.潰瘍性結腸炎和克羅恩病臨床特點的比較分析［J］.中國當代醫藥，2010，17(10):157－158.

［2］ 陳鳳媛，劉紅春，練晶晶，等.克羅恩病臨床特征與處理對策評價［J］.復旦大學學報(醫學版)，2009，36(4):479－484.

［3］ 畢 寧，陳遠能，袁海鋒，等.雙氣囊小腸鏡診斷小腸疾病154例臨床分析［J］.廣西醫學，2010，32(7):812－815.

［4］ 唐少波，袁海鋒，余 麗.雙氣囊小腸鏡在小腸潰瘍診斷中的價值［J］.微創醫學，2008，3(3):197－199.

［5］ 楊 華，肖 剛.克羅恩病的診斷治療:附30例報告［J］.中國普通外科雜志，2009，18(4):379－382.

［6］ 鄧德海.中青年及老年克羅恩病臨床特點分析［J］.廣西醫學，2010，32(4):431－432.

［7］ Lesperance K，Martin MJ，Lehmann R，et al.National trends and outcomes for the surgical therapy of ileocolonic Crohn's disease:a population-based analysis of laparoscopic vs.open approaches［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(7):1251－1259.

［8］ 周 軍，汪建平，王 捷，等.克羅恩病外科治8例分析［J］.中國實用外科雜志，2007，27(3):211－213.