結直腸腫瘤的微創治療研究進展

楊春康

(福建省腫瘤醫院胃腸外科，福州市 350008)

結腸直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在全世界范圍內居惡性腫瘤第3位，死亡率也居第3位。結腸直腸癌在我國的發病率呈上升趨勢，目前約為萬分之二至三，居國內惡性腫瘤的第三或四位，其中上海地區已上升至第2位，其傳統常規治療方法是開腹手術治療。隨著腔鏡技術和內鏡技術的進展，結直腸癌手術目前發生了很大的變化，微創治療(包括腹腔鏡手術和內鏡治療)在大醫院漸成為結直腸癌治療的主要方法，相信微創治療手段將取代傳統的手術方法，而成為結直腸癌手術治療的主流。而隨著內鏡技術的發展，結腸直腸癌前病變或早期癌的診斷率不斷提高，結腸直腸癌的內鏡微創治療也逐漸成為一種重要的新方法。

1 結直腸腫瘤微創治療技術歷史回顧

1987年法國醫生Mouret率先完成了首例腹腔鏡膽囊切除術，翻開了現代外科手術發展的嶄新一頁。經過二十余年的發展，各種手術技術的成熟和手術器械的進步，腹腔鏡手術目前已基本涵蓋了除肝移植以外的所有腹部手術。和傳統手術相比，腹腔鏡手術不僅安全可靠，而且有切口小、恢復快等明顯優勢，因此在一些普外科的常見手術(如膽囊切除術)中，腹腔鏡已取代傳統開腹手術而成為“金標準”手術。從上世紀90年代開始，腔鏡技術開始應用于胃腸道腫瘤的治療。首例腹腔鏡下右半結腸切除術于1990年在美國由Jacobs成功完成，在以后短短數年內，所有類型的結腸直腸手術都在腹腔鏡下得以成功進行。而一系列大型前瞻性臨床隨機對照研究(RCT)結果也證實了腹腔鏡結腸直腸手術與傳統手術相比具有以下優點:①病人術后疼痛明顯減輕;②傷口愈合時間縮短;③腹壁切口明顯縮小;④術后胃腸道功能恢復較快;⑤術后恢復正常活動較快;⑥病人自身免疫受影響較小。腹腔鏡技術存在“學習曲線”，對初學者來說，腹腔鏡下結腸直腸手術在操作上存在較多困難，包括術中出血較多和手術時間較長等，但隨著手術熟練程度的不斷提高和各類手術器械(超聲刀、Endo.GIA、Ligasure等)的發展，腹腔鏡結腸直腸癌手術的開展已在全球范圍內進入了一個新時代。美國2009年版NCCN已將腹腔鏡結腸癌根治手術列入可選的手術方案之一。

我國腹腔鏡外科的發展也經歷了三個階段:20世紀90年代初開始了以腹腔鏡膽囊切除術為主的病變臟器的切除;20世紀90年代中后期開展了消化道良性病變的切除與功能修復;20世紀90年代末及21世紀初進入了腫瘤微創外科時代。我國于1993年開展了國內首例腹腔鏡乙狀結腸癌根治術，隨后國內腹腔鏡結腸癌手術亦得到相當程度的發展，腹腔鏡手術技術在結腸癌手術中的應用也已日臻成熟，近年更是得以迅猛發展。為此，在中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組的組織下完成了《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南》。此外，2009年衛生部醫療服務標準專業委員會業已制定《結直腸癌診斷和治療標準》，其中納入了腹腔鏡結腸直腸癌手術作為治療的標準方案之一，并作了規范與指導。這對腹腔鏡胃腸手術規范化的推廣具有指導意義。

消化內鏡治療是現代微創技術的重要技術之一。早在1805年，德國醫生Bozzini就提出有關內鏡的設想，此后經過一百多年的發展，內鏡從最早的硬式內鏡(1805～1932年)，經過半可曲式內鏡(1932～1957)，到纖維內鏡(軟質鏡)(1957年以后)，再到現在的纖維內鏡和超聲內鏡甚至膠囊內鏡，然而真正通過內鏡診斷和治療疾病至今僅有三、四十年歷史。內鏡治療是20世紀外科學中重要的標志性發展，并已逐漸成為傳統手術方法和目前正在興起的微創外科治療的重要補充。

2 結直腸腫瘤微創治療的現狀和進展

2.1 腹腔鏡結直腸癌手術的現狀與進展 腹腔鏡結直腸手術作為腹腔鏡消化道手術中最為成熟的一種手術方式，在我國亦已經過了近20年的發展，在技術層面上已經積累了豐富的經驗，國內腹腔鏡結直腸癌手術已經得到相當程度的開展。

2.1.1 腹腔鏡結直腸外科技術的發展 腹腔鏡結直腸手術，在我國已經過了近20年的發展，積累了相當豐富的經驗;在手術技術上，經過近年來全國各地腹腔鏡結直腸手術專科醫師的共同努力，從解剖學、手術技巧、手術策略等各個方面建立了一系列關鍵性技術，其中包括腹腔鏡下結直腸解剖學特征及定位標志的研究，提高了腹腔鏡有別于開腹視野下對解剖學的再認識;超低位直腸前切除術、直腸脫出技術(prolapsing technique)、腹腔鏡經肛門結腸肛管吻合術(Parks術)等技術手段的應用，使腹腔鏡技術在超低位保肛手術中獲得開腹手術所不能達到的優勢;中間手術入路，為腹腔鏡結直腸手術的入路選擇和并發癥的預防等提供了一個良好的技術基礎;腹腔鏡下自主神經保護技術，使腹腔鏡結直腸手術，特別是低位直腸手術后患者的相關功能和生命質量在更大程度上得到恢復。此外，近年來腹腔鏡與內鏡雙鏡聯合技術的應用，使結直腸手術的微創化理念更趨成熟，亦使腹腔鏡結直腸手術通過更加微創的方法，為更多結直腸早期腫瘤患者提供了安全而有效的治療。

2.1.2 腹腔鏡下結直腸癌根治術的近期療效

2.1.2.1 圍手術期并發癥 腹腔鏡下結直腸癌根治術的手術并發癥分為一般手術并發癥和腹腔鏡手術特殊并發癥，其中主要有傷口感染、傷口裂開、泌尿系統感染、泌尿系統損傷、出血、吻合口梗阻或瘺、心肺功能減退、氣體栓塞、深靜脈血栓等。但大量臨床試驗證實，腹腔鏡下結直腸癌根治術相對于傳統的開腹結直腸癌根治術，有相近的手術并發癥發生率。COST的研究結果表明，腹腔鏡組的圍手術期的恢復情況優于或不差于開腹組，兩組術中并發癥的發生率分別為4%和2%，術后并發癥發生率均為19%，總的并發癥發生率分別為21%和20%，均無明顯差別。英國醫學研究委員會組織27個醫學中心開展的傳統開腹手術和腹腔鏡手術治療結直腸癌的臨床隨機對照試驗(conventional versus laparo-scopic assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)，對比了526例腹腔鏡手術和268例開腹手術，結果證實兩組術中并發癥的發生率均為10%，術后并發癥發生率分別為33%和32%，沒有明顯差異。由歐洲和加拿大科學家參加的結腸癌腹腔鏡或開腹切除研究組(colon cancer laparoscopic or open resection study group，COLOR)進行的多中心隨機對照臨床試驗，研究了627個腹腔鏡結腸癌手術病例和621例開腹結腸癌手術病例，結果顯示兩組病人的術后并發癥發生率分別為21%和20%，兩組之間無明顯差異。一項匯集了12個隨機對照實驗、包含2 512個病例的薈萃分析顯示:盡管腹腔鏡手術時間較開腹組延長，但是術后總的并發癥發生率腹腔鏡組較開腹組低。因此，可以認為腹腔鏡下結直腸癌根治術的手術并發癥發生率要低于或接近于傳統開腹結直腸癌根治術。

2.1.2.2 術后恢復 手術后早期腹腔鏡下結直腸癌根治術病人較開腹手術病人恢復好，腹腔鏡組對鎮痛藥物的需要時間要少于傳統的開腹組，腹腔鏡組平均需口服鎮痛藥1 d，而開腹組則平均為2 d。術后第一天，肺功能指標如用力肺活量FVC、最大呼氣流量PEF、一秒鐘用力呼氣容積FEVI、動脈血氧飽和度SaO2等，腹腔鏡手術病人要明顯好于傳統開腹手術病人，且術后一周之內前者均好于后者;腹腔鏡手術病人較傳統開腹手術病人術后進食時間和胃腸運動功能恢復要早，進食超過1 L的流質飲食的時間要早一天，恢復到正常飲食的時問要早約16 h，第一次肛門排氣時間要早1 d，第一次排便時間要早1 d，恢復到完成家務勞動的時間要早約12 d。

2.1.3 腹腔鏡下結直腸癌根治術的遠期療效 對于手術后的長期生存，歐洲的結腸癌腹腔鏡或開腹切除研究組(COLOR)針對腹腔鏡結腸癌手術和開腹結腸癌手術開展了多中心臨床隨機對照研究，研究對象為歐洲29個醫療中心從1997年3月7日至2003年3月6日的1 248例非轉移結腸癌患者。對上述患者長達6年的隨訪表明:腹腔鏡組和開腹組患者的3年、5年生存率差別無統計學意義;而且對兩組中臨床不同分期的結腸癌患者亦進行生存率對照比較，差異均無統計學意義;腹腔鏡組和開腹組的局部復發率、遠處復發率以及總復發率的差異都未顯示統計學意義;兩組總的無瘤生存率以及其中各不同分期的亞組無瘤生存率的差異也無統計學意義。英國傳統與腹腔鏡輔助結直腸癌手術研究組(conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)關于腹腔鏡與開腹結直腸癌手術遠期療效RCT結果的發表，亦證實了腹腔鏡組的總體生存率、無瘤生存率以及局部復發率方面與開腹手術無顯著差異。而Lacy等關于腹腔鏡結腸癌長期療效的RCT研究中，在長達95個月的中位隨訪之后，腹腔鏡組腫瘤相關死亡率 16.0%，有低于開腹組(27.0%)的趨勢(P=0.07);而在Ⅲ期病例中，腹腔鏡組在總體生存率(P=0.048)、腫瘤相關生存率(P=0.02)和無瘤生存率(P=0.048)方面均具有顯著優勢;腹腔鏡手術作為獨立預后因素，顯著降低腫瘤復發和腫瘤相關死亡的風險。另一項包含對歐洲12個腹腔鏡結直腸手術遠期療效臨床試驗(包括3 346名患者)的系統性回顧顯示:腹腔鏡組和開腹組術后切口疝發病率的差異無統計學意義，術后因腹腔內粘連而再次手術的概率差異無統計學意義;切口種植和切口復發的病例比較少見，在兩組間差異也無統計學意義，腫瘤相關死亡率差異亦無統計學意義。可見，腹腔鏡結直腸癌手術已從循證醫學Ⅰ級證據的高度，證實了其長期生存問題。

2.1.4 腹腔鏡下結直腸癌根治術的腫瘤復發轉移 腹腔鏡手術對腫瘤復發轉移的影響是研究的重點，包括穿刺孔復發轉移和局部及遠處復發轉移。目前臨床研究結果證實，腹腔鏡技術不僅未促進手術切口的復發轉移，而且并未促進腫瘤的局部復發和遠處轉移。

2.1.4.1 手術切口轉移復發 1993年Alexander等報道了世界上第一例腹腔鏡下右半結腸癌根治術后3個月出現腹壁轉移(穿刺孔復發)的病例，隨后類似的病例屢見報道。而Wexner和Cohen對有關穿刺孔復發轉移的文獻進行分析，發現腹腔鏡下結直腸癌根治術術后腫瘤穿刺孔復發的發生率是1.5%到21.0%，并且認為這個數值很可能遠遠低于實際發病率;但是Zmora等 收集了一些腹腔鏡結直腸切除術治療結直腸癌的臨床資料，在排除少于50例的腹腔鏡結直腸根治術資料以后，發現在1 737個腹腔鏡治療的結直腸癌病人中，穿刺孔復發率為1%，與開腹手術的穿刺孔復發率相近。需要注意到，Wexner和Cohen收集的病例都集中在腹腔鏡下結直腸切除術治療結直腸癌的早期，隨著手術經驗的豐富及技巧的熟練和手術設備的改進，并采取一定的預防措施以后，穿刺孔復發的病例報道就很少了，因而Zmora認為穿刺孔復發主要是因為術者操作的不熟練導致的，而不是腹腔鏡結直腸手術的固有缺陷。在大量的隨機對照臨床實驗中，腹腔鏡手術穿刺孔的復發率與開腹手術切口的復發率是相近的。COST報道在手術后腫瘤的復發率及復發部位方面，腹腔鏡組與開腹組無差異，腹腔鏡組穿刺孔或切口復發為0.9%，開腹組為0.5%，兩者之間無差異。

2.1.4.2 局部復發和遠處轉移 腹腔鏡下結直腸癌根治術與傳統開腹結直腸癌根治術在局部復發和遠處轉移上無差異。Liang等進行的一項涉及局部復發和遠處轉移的隨機對照試驗證實，腹腔鏡組與開腹組在手術后腫瘤的復發類型上無差異;在腫瘤的復發率上，Ⅱ期結腸癌腹腔鏡組為13.2%，開腹組為 17.2%;Ⅲ期結腸癌，腹腔鏡組為20.9%，開腹組為25.7%，相互比較亦無差異。Lezoche等經過5年的隨訪，發現結直腸癌手術的腹腔鏡組與開腹組在腫瘤局部復發和遠處復發轉移上無差異，其中結腸癌腹腔鏡組局部復發率為3.5%，開腹組為6.2%，腹腔鏡組遠處轉移發生率10.5%，開腹組為10.9%;直腸癌腹腔鏡組局部復發率為19.2%，開腹組為17.6%;腹腔鏡組遠處轉移發生率15.3%，開腹組為20.5%，并且腹腔鏡組復發的時間要比開腹組晚。更有研究證實，腹腔鏡手術和開腹手術不僅在腫瘤的復發率和復發類型上無差異，并且兩類手術病人的復發類型大多為局部復發。

2.2 內鏡在結直腸微創治療中的應用和進展 近年來，隨著各種新型消化內鏡的開發及微電子、計算機等高新技術的應用，多種輔助裝置、器具也得到極大的發展，不僅消化內鏡的窺視范圍、分辨能力、操作性能和各種診斷能力都有了極大的提高，而且內鏡下各種治療技術也得到了迅猛的發展。內鏡下治療技術如內鏡止血術、息肉電切除術、胃腸穿孔的內鏡下縫合及經口內鏡縫合治療胃食管返流性疾病，以及腔內支架置放術等已廣泛應用于臨床。在小腸疾病的內鏡治療上，雙氣囊小腸鏡既可用于診斷，又可用于治療，如內鏡下止血、息肉切除、支架置放、異物取出、小腸狹窄擴張術、小腸黏膜切除術等。隨著小腸內鏡技術的不斷完善和輔助設施的不斷改進和發展，小腸內鏡診治理念和方法還會越來越多。消化道息肉是臨床常見的疾病，以結腸息肉最為常見，內鏡下高頻電凝切除結腸息肉手術具有創傷小、無痛苦、術后恢復快等特點，臨床上已代替了大部分外科手術。另外，內鏡治療還替代外科手術成為了潰瘍出血治療的首選方法，其中有止血夾鉗夾術、注射治療和熱凝固治療等。針對食管、胃底靜脈曲張的治療，內鏡套扎治療術明顯優于硬化治療，將成為食管靜脈曲張內鏡治療的首選方法。內鏡下置放自行伸展金屬支架可用于解除食管、結腸、十二指腸和胰膽管等惡性腫瘤所引起的梗阻。隨著人們對手術條件和預后要求的不斷提高，有力地刺激了早期消化道癌手術方法的改進，由于內鏡和EUS技術的不斷發展，開發出了一系列新穎的內鏡下治療技術，包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submu cosal dissection，ESD)、內鏡超聲引導下注射術、內鏡超聲引導下細針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy，EUS-FNA)、胃腸穿孔的內鏡下縫合治療等。這些新技術具有創傷小、風險小、并發癥少、術后恢復快等特點，尤其適合老年、多系統病變或無外科手術條件的患者，正逐步取代傳統的剖腹手術。EMR和ESD可用于胃腸黏膜內增生性病變的治療。在美國和歐洲，甚至包括日本，EMR已逐漸被公認為胃腸道早期癌變的首選治療方法。ESD是繼EMR發展起來的另一種內鏡切除胃腸黏膜病變的方法，主要是對大且平坦的黏膜早期癌變或平坦的息肉類病變進行一次性切除，使用高頻超聲探頭能準確地判斷腫瘤的浸潤深度，如采用內鏡下黏膜切除術治療，既可切除病變，又可通過回收標本來判斷切除的完整與否，加之其明顯的微創等優勢，因此EMR和ESD可作為首選的內鏡下治療。

2.3 腹腔鏡內鏡聯合技術 1987年腹腔鏡手術的興起使微創手術成為外科手術的主流。隨著疾病譜的改變及早期診斷技術的進步，胃腸腫瘤的發病率高居不下，新的診治手段不斷涌現，在廣泛開展腹腔鏡手術的同時，胃腸外科醫生越來越體會到應用內鏡技術的重要性。腹腔鏡與內鏡技術聯合診治胃腸腫瘤越來越受到人們的重視，由于外科的微創化是主要趨勢，以腹腔鏡與內鏡技術為代表的微創理念必將貫穿整個外科手術過程。腹腔鏡與內鏡聯合技術最早出現在膽道手術中，充分發揮了軟硬鏡各自的優勢，取長補短，相互配合，彌補了單一內鏡或腹腔鏡技術的不足，使某些臨床棘手問題迎刃而解，進一步拓展了微創技術的應用領域。而雙鏡聯合應用于胃腸腫瘤的治療是近年來大家關注的熱點。在結直腸腫瘤微創治療中，對于結直腸良性息肉和非浸潤性惡變息肉，內鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態是造成內鏡治療困難、引起并發癥的主要原因。特殊部位的結直腸如難治性息肉(如肝曲、脾曲、瓣后等)，由于角度限制，單純腸鏡無法順利實施治療操作;對于體積較大或廣基無蒂柄的息肉，單純內鏡下的息肉摘除不僅操作閑難，且易發生穿孔等并發癥。此外，越靠近升結腸，單純內鏡治療的操作難度越大，并發癥風險也隨之增大。而腹腔鏡在腔外輔助，可適當牽拉腸袢、游離部分腸段等，盡可能降低腸腔轉角的影響，暴露良好的術野，使內鏡操作更加可行。在腹腔鏡保護下，對息肉摘除后疑有穿孔或易發生穿孔的病例，可在腹腔鏡下及時修補。腹腔鏡與內鏡的聯合應用擴大了內鏡治療的適應證，使部分良性或非浸潤性結直腸息肉避免了不必要的過度治療。一些術前定位不明確或只需行局部腸段切除的結腸腫瘤，術中腸鏡定位同樣不可或缺;腹腔鏡結直腸手術中，存腸段吻合后，可行腸鏡檢查吻合口有無出血，如有活動性出血，也可在腸鏡下電灼或鉗夾止血。

2.4 經肛門內鏡微創外科 TEM(transanal endoscopic microsurgery)是一種經肛門切除腫瘤的微創保肛手術方法，由德國醫生Buess和Mentges于1980～1983研發，1983首次應用于臨床，至今已在臨床應用20余年。研究證實，TEM是一種安全、有效的微創技術，在直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌的治療中具有明顯的優勢。一些西方國家和日本的醫療機構已把TEM作為處理直腸腫瘤、早期直腸癌疾病的標準手術。TEM通過一種特殊設計的直腸鏡(Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany)，是一種兼備內鏡、腹腔鏡和顯微手術優點于一身的新技術。手術系統由特殊的直腸鏡、專用手術器械和視鏡顯像系統構成。特殊的直腸鏡外徑有4 cm寬，根據患者腫瘤部位可選擇12 cm長或20 cm長的直腸鏡。手術中，在為患者實施麻醉后，經適當擴肛，將直腸鏡緩慢由肛門插入直腸。在特殊直腸鏡上有4個用特制橡膠袖套密封的通道，從其中一個通道中插入立體視鏡，另三個通道插入專用手術器械。醫生通過立體視鏡可以看到三維的和放大了3～6倍的清晰手術視野影像。在視鏡下，借助手術器械完成腫瘤切除、止血、縫合等系列操作過程。立體視鏡上有一接口可接入攝像鏡頭，連接圖像監視器，低壓(15 mmHg)CO2持續充氣擴張直腸，使直腸及病灶充分暴露。從中可以看到手術操作全過程。目前國內手術治療直腸腫瘤仍采用傳統的手術方法:對于距離肛門較近(不超過4～5 cm)的直腸腫瘤，一般采用經肛門切除手術，由于操作是在一個平面上進行，手術有一定難度，掌握不好很容易切除不徹底而使腫瘤復發;對于距離肛門較遠(超過4～5 cm)的腫瘤，則都要實施開腹手術，手術創傷很大，術后容易發生并發癥。TEM最大的優點:①首先是創傷小，術中無皮膚切口，更重要的是可以使一些用傳統手術方法無法保肛的患者保住肛門。②可以切除距肛門任何距離的直腸腫瘤，并且由于是在顯微鏡下手術，手術視野好，切除精確，不僅能夠完整切除腫瘤，還能留下理想的切除邊緣，防止術后復發。③手術時間平均僅為一個小時，術中出血量很少，一般5～10 mL。④由于手術操作精確、創傷小，對病人的全身情況影響很小，因此手術并發癥的發生率較低。⑤術中能獲取高質量的腫瘤標本用于準確的病理分期。⑥相比較其他手術方法病人恢復快，住院時間短。自今成功開展了TEM的醫院，患者術后均恢復良好，無一并發癥發生。為今后開展此類手術積累了初步經驗。

2.5 經自然腔道內鏡外科(NOTES)上世紀80～90年代，隨著微創理念合理的延伸，微創技術的不斷開拓，腹部外科經歷了傳統的開腹手術階段到腹腔鏡微創階段。近年來腹壁無瘢痕手術是人們關注的熱點。避免傳統外科所需要的腹部切口和腹腔鏡“洞孔瘢痕”，內鏡經過自然孔道(如口、尿道、肛門、陰道等)進入腹盆腔施行手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)已成為一種最新和最前沿的微創腹部手術治療。到目前為止，從實驗動物探索到臨床實踐，經胃、結腸、尿道、陰道等自然腔道進入腹腔，進行多項內鏡下操作，包括闌尾切除、膽囊切除、腹腔鏡檢查、肝臟活檢、輸卵管結扎、胃腸吻合、子宮部分切除、脾臟和淋巴結切除等技術均有不俗的發展，其具有較低的麻醉要求，術后疼痛減少，恢復更快，住院更短，腹壁無瘢痕和更加微創等優點，但此項技術目前仍處于早期發展階段，具有一定的局限性，還有待進一步研究改進。隨著這一技術的逐步完善，可能將成為下一個腹部外科微創技術主要模式，成為治療消化道疾病的重要手段。

2.6 單孔腹腔鏡技術 臍孔作為胚胎時期遺留的潛在自然孔道，是微創手術最常選擇的手術路徑。經臍單孔腹腔鏡手術(single port laparoscopic surgery，SPLS)近年來越來越受到人們的關注。隨著手術器械的不斷完善及手術技術的不斷進步，目前單孔腹腔鏡技術除了進行膽囊切除和闌尾切除等簡單手術外，已開始應用于更為復雜的結腸切除術。2008年Remzi等報道了1例單孔腹腔鏡右半結腸切除術，手術時間115 min，出血少于100 mL，標本經臍孔約3 cm的切口取出，體外完成切除和吻合，術后4 d出院，無并發癥發生。與NOTES手術相比，單孔腹腔鏡手術的手術視野更接近傳統腹腔鏡，當術中遇到問題時更易轉為傳統腹腔鏡手術，標本自臍孔取出也比從陰道、胃或直腸取出更安全;雖然傳統腹腔鏡由于多孔操作使各種操作動作相對簡易，但是單孔腹腔鏡手術所使用的可彎曲、可操控的腹腔鏡鏡頭和手術器械也能使手術獲得較為滿意的牽拉暴露或解剖分離的效果，當然這尚需一定的學習曲線。

2.7 機器人手術 目前臨床使用的腹腔鏡還存在著手術視野缺乏三維立體感、術者視野受持鏡助手的限制以及持鏡助手的手部震顫造成顯示器畫面模糊等不足。近十余年來，隨著機器人輔助手術系統在外科手術領域中的出現，現已成為腹腔鏡外科學者們關注的焦點。以達·芬奇機器人手術系統(the Da Vinci surgerical system)為代表的機器人手術系統在腹腔鏡外科中的應用顯現出一系列的優勢:可為手術者提供更為清晰自然的三維視野，使手術者的手眼配合更為協調;在將手術者的動作通過操作手柄傳送至腔鏡器械頭端的過程中，可將震顫濾除，從而增強了操作的精確度;并可在一定程度上增強手術操作的復雜性。上述優勢，使其在腹腔鏡前列腺切除手術、腹腔鏡胰十二指腸切除手術中的消化道吻合重建上更為得心應手。但其在我國進一步的發展尚受到省情特別是經濟因素的制約，在今后一段時間內的開展可能仍會較為緩慢。

總之，微創手術已經是結直腸外科發展的主要方向之一，作為現代結直腸外科醫生，熟練掌握微創技術勢在必行。