城市流動人口新生兒聽力篩查方案探討*

程曉華 黃麗輝 亓貝爾 蔡正華 彭士春 恩暉 甄勇 吳雅琴 王天成

新生兒聽力普遍篩查項目(UNHS)在我國大中城市已經得到了較為廣泛的開展。目前較為常用和認可的是兩階段篩查策略[1]，即出生后3～7天初篩，未通過者1月齡或42天左右復篩，復篩仍未通過者轉診，于3月齡內進行聽力學診斷和醫學評估。隨著我國社會經濟的快速發展，大量農村剩余勞動力進入城市務工，形成了城市龐大的流動人口。本課題組自2006年起開展了城市流動人口新生兒聽力篩查的研究[2]，針對流動人口產婦產后平均住院天數少的特點，將新生兒聽力篩查初篩提前到產后滿24小時進行，以提高初篩覆蓋率，同時采用“兩步初篩+兩步復篩”方案，以降低初篩未通過率和轉診率。現將按“兩步初篩+兩步復篩”方案對北京市上地醫院出生的5 484例新生兒(其中97.88%為外地戶籍)的聽力篩查情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2009年4～12月北京市上地醫院活產新生兒總數5 538人，實際接受聽力篩查5 484人，其中男3 040人，女2 444人；外地戶籍新生兒5 368人，占篩查人數的97.88%(5 368/5 484)。

1.2篩查儀器及參數 采用丹麥Madsen公司生產的Capella耳聲發射儀進行瞬態誘發性耳聲發射(TEOAE)測試。刺激聲為短聲(click聲)，強度70～75 dB SPL，信號疊加2 080次。TEOAE通過標準為： A、B兩套緩沖存儲器內的信號重復率≥50%； 總反應強度≥10 dB SPL； 3個以上分析頻率的信噪比≥3 dB。

1.3測試環境 設專用聽力篩查隔聲室，環境噪聲低于40 dB(A)。新生兒于洗澡、喂奶后熟睡或安靜狀態下進行測試，測試前用消毒棉簽清理雙側外耳道。

1.4篩查方法 初篩和復篩均采用TEOAE。院內兩步初篩：足月順產新生兒出生滿24小時后初篩，剖宮產新生兒滿48小時后初篩，未通過且當天不出院者于出院前再篩查一次。兩步復篩：初篩未通過者于1月齡復篩，仍未通過者于2月齡再復篩一次，復篩仍未通過者于3月齡內轉診至兒童聽力診斷中心進行聽力學診斷和醫學評估。

為提高復篩率，所有復篩均免費。初篩未通過者于復篩前一周以短信通知家長按時復篩，未按時復篩者一周后再次短信或電話通知。復篩未通過者開具轉診通知單，詳細告知轉診單位和轉診時間。

1.5統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件對一次初篩和二次初篩的未通過率及一次復篩和二次復篩后的轉診率采用χ2檢驗進行統計分析。

2 結果

2.1初篩結果 應接受聽力篩查的新生兒5 538人，實際接受初篩5 484人，初篩覆蓋率99.02%(5 484/5 538)。第一次初篩未通過1 498人，未通過率27.32%(1 498/5 484)；1 498人中出院前接受二次篩查858人，通過511人，未通過347人。經過兩次院內初篩后最終未通過987人(1 498-511)，未通過率18%(987/5 484)。一次初篩和二次初篩未通過率(27.32%和18%)差異有統計學意義(χ2=135.86，P=0.000)。

2.21月齡復篩結果 應復篩人數987人，實際復篩587人，復篩率59.47%(587/987)。通過472人，未通過115人。按照以往篩查模式，滿月或42天復篩未通過需要轉診，則以此計算轉診率為2.10%(115/5 484)。

2.32月齡復篩結果 應復篩人數為一月齡復篩未通過的115人，實際復篩69人，復篩率60%(69/115)。通過26人，未通過43人，最終轉診率為0.78%(43/5 484)。一次復篩和二次復篩的轉診率(2.10%和0.78%)差異有統計學意義(χ2=33.29，P=0.000)。

2.4診斷結果 應轉診43人，實際接受診斷性聽力檢查26人，其中雙耳聽力正常者10人，確診聽力損失16人(19耳)，其中雙耳輕度聽力損失3人，單耳輕度10人，單耳極重度3人。本組新生兒聽力損失的檢出率為2.92‰(16/5 484)。

3 討論

如何降低假陽性率提高初篩通過率、降低轉診率，始終是新生兒聽力普遍篩查需要解決的重要問題[3]。初篩通過率與初篩時間密切相關。國內外的研究[4～6]顯示:初篩的適宜時間為新生兒生后3天或3天以上。但在基層和農村地區醫院[7]，由于產婦產后平均住院天數少，為提高初篩覆蓋率，視新生兒情況，將聽力篩查初篩時間選在新生兒出生后24～72小時進行，這就使初篩未通過率升高，繼而帶來以下問題：①增加返回醫院檢查的費用；②加重家庭的精神負擔；③增加隨訪的數量及難度，等等。為兼顧提高初篩覆蓋率和降低初篩未通過率及轉診率，有專家建議初篩階段在出院前至少進行兩次篩查[3]。本研究即采用了“兩步初篩+兩步復篩”方案，對城市流動人口進行新生兒聽力篩查，取得了較好的效果。

北京市上地醫院主要為流動人口和北京市低收入人群提供基本醫療服務，是海淀區流動人口分娩定點醫院，年分娩量位居海淀區第二位，北京市第三位。由于該院分娩的產婦中經產婦、低收入和流動人口居多，足月順產產婦多在產后48小時左右出院，而剖宮產產婦一般在產后3～5天出院，據此，本研究采用足月順產新生兒出生滿24小時后初篩，剖宮產新生兒滿48小時后初篩，使初篩覆蓋率達到99.02%，超過了我國《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預指南(草案)》[8]95%的建議標準。初篩時間的提前，使初篩未通過率高達27.32%，明顯高于城市產科醫院6.39%[9]的初篩未通過率。為兼顧提高篩查覆蓋率和降低篩查未通過率，本研究增加了一次出院前篩查，未通過率從27.32%降低到18%，有效降低了篩查未通過率(χ2=135.86，P=0.000)，且具有可行性。

以往研究發現[10]，未通過聽力篩查的嬰兒于3月齡初次診斷時聽力正常者占33%，這是因為一部分篩查陽性嬰兒是由于外耳道耵聹、噪聲干擾和自身狀態所造成，而大部分則與新生兒生理狀況有關，包括中耳積液、間葉細胞的吸收，聽神經發育逐步完善等。由于存在個體差異，部分嬰兒中耳積液完全吸收或聽神經發育完善需要更長的時間，這部分嬰兒1月齡復篩未通過，2月齡再復篩一次通過的機率增大，從而可節約診斷成本，這一點對于收入水平較低的流動人口尤為重要。本研究經過兩次復篩后，使轉診率從2.10%降為0.78%。

復篩率低是新生兒聽力篩查普遍存在的問題。本研究中，為了提高復篩率，首先加強了對家長的宣教；其次是實行所有復篩免費；另外，對于初篩未通過者于復篩前反復短信或電話通知。盡管如此，1月齡復篩率仍只有59.47%，2月齡復篩率僅60%。通過對部分未按時接受復篩的家庭進行電話隨訪，發現復篩率低的主要原因有: ①孩子送回老家撫養無法返回復篩；②居住地點離醫院較遠，交通不便，不愿回院復篩；③家長感覺小兒聽力正常，認為沒有必要回院復篩；④在其他醫院進行了復篩，結果不明確。因此，如何提高復篩率仍然是目前面臨的難題。

本研究結果提示，在城市流動人口中采用“兩步初篩+兩步復篩”方案進行新生兒聽力普遍篩查，可有效降低篩查未通過率(假陽性率)和轉診率，是一種行之有效的篩查方案，但復篩率低的問題仍有待進一步探討。

4 參考文獻

1 韓德民.新生兒及嬰幼兒聽力篩查[M].北京: 人民衛生出版社,2003.142～153.

2 亓貝爾,黃麗輝,程曉華,等.北京城鄉結合部新生兒普遍聽力篩查分析[J].聽力學及言語疾病雜志,2010,18:14.

3 黃治物,吳展元,陶澤璋.對嬰幼兒早期聽力檢測和干預的思考[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學,2009,24:11.

4 Glenn I.Candidate's thesis: Universal newborn hearing scree-ning in an inner-city, managed care environment[J]. Laryngoscope, 2000,110:881.

5 周濤,曹永茂,雷培香.不同日齡新生兒誘發性耳聲發射測試[J].新生兒科雜志,2004,19:10.

6 廖華,吳展元,華清泉,等. 新生兒TEOAE和DPOAE聽力篩選的最佳時機研究[J].武漢大學學報(醫學版),2004,25:577.

7 蔡正華,黃麗輝,恩暉,等.山東沿海農村地區的新生兒聽力篩查[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006，41：104.

8 中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會聽力學組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會.新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預指南(草案)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:883.

9 張雪峰,史蕾,馬瑩,等.28 043例新生兒聽力篩查結果分析[J].北京醫學,2008,30:159.

10 黃麗輝,韓德民,劉莎,等.未通過聽力篩查的嬰幼兒聽力追蹤分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005，40：643.