老年嗓音

李翠娥 綜述 周濤 陶澤璋 審校

老年嗓音

李翠娥1綜述 周濤1陶澤璋1審校

老年嗓音（presbyphonia）是指由于喉的老化而導致的嗓音年齡相關性改變，又稱年齡相關性嗓音改變（age related voice change）［1］。據估計，約12%～29%的老年人有嗓音障礙［2］，而其中約10%為老年嗓音［3］。嗓音／生活質量調查顯示，老年人對其生活質量的感受（如生命力、總體健康狀態、心理健康狀態等）與其對嗓音質量的感覺顯著相關［4］，自覺嗓音質量變差的老年人，有不愿意參加社會活動的傾向［5］。因此，有必要關注老年人的嗓音狀況，并注意區別其嗓音障礙是由于年老而導致的年齡相關性嗓音變化還是病理性的，以便尋找有效的干預或治療方法，改善老年人群的生活質量。為此，本文對老年嗓音的表現、可能的發生機制及診治研究進展綜述如下。

1 老年嗓音的常見表現及檢查

嗓音的老化一般在50～60歲左右即更年期后開始，常自我感覺嗓音質量變差，聲音變弱或顫抖，有聲嘶及漏氣聲，語音變單調，音調降低，男性音調會略提高，其喉鏡檢查的典型表現是聲帶變成淺灰或黃色，光澤變差或消失，張力較差，內收時聲帶成弓形，聲門閉合不全［6～8］。動態喉鏡檢查時聲帶振動和黏膜波不對稱，在老年人中也很常見［8］。

隨著年齡增加，老年人嗓音的F0下降，到一定年齡又上升，基頻微擾（jitter）和振幅微擾（shimmer）也增加［9］。性別和年齡對F0、F1和發聲起始時間（voice onset time，VOT）有交互影響［10］，女性F0隨年齡的變化較男性大而明顯［11～13］；Reubold等［14］發現女性隨著年齡增加F0和F1降低，而男性則表現為先下降再上升，并認為F1的年齡相關性改變可能是作為F0下降的一種補償從而使F0和F1之間的聽覺距離保持恒定。與年輕女性相比，老年女性在語譜圖的300、6 080、6 240、6 400和6 500 Hz處振幅高，而3 040和3 200 Hz處振幅低，長時平均譜分析顯示，老年男性和女性F1均比年輕人顯著降低，老年女性F2、F3也顯著降低，老年男性也有降低的趨勢［15］。Ferrand［16］研究發現，老年女性諧噪比（HNR）和F0較年輕、中年女性兩組顯著降低，而三組之間jitter無明顯差別，并認為對區別老年女性與年輕女性嗓音，HNR較jitter更敏感。

Winkler等［17］對老年嗓音的電聲門圖表現的研究表明，隨年齡增加，其發聲時氣息聲增加，發元音時電聲門圖的開放商與嗓音感知年齡正相關，而老年女性并非如此。

研究發現，輕柔、舒適和大聲發音三種情況下，年輕人肺內壓、聲強和峰氣流率均較老年人高，但電聲門圖開放商較老年人低，并認為老年人和年輕人聲強不同是由肺內壓、峰氣流率和開放商不同引起的［18］；年輕人高聲強發聲時，平均氣流率、肺呼氣壓和氣道阻力均增加，而老年人僅平均氣流率和肺呼氣壓增加，可能與老年人喉調節功能下降有關［19］。最長聲時與年齡負相關，平均氣流率與年齡正相關，老年人最長聲時短于年輕人［20，21］，老年嗓音者平均氣流率較正常嗓音老年人大［22］。

2 老年嗓音的產生機制

老年嗓音的產生機制目前尚不十分清楚，可能與老年人的性激素水平降低、喉部隨年齡增長發生的組織解剖學改變、老年人呼吸功能及言語與呼吸運動的協調性降低有關。

2.1 嗓音與性激素的關系 楊強等［23］研究了嗓音與性激素的關系，認為男女性嗓音與血清睪酮（T）和雌二醇（E2）水平相關，F0與T呈負相關，與E2則呈正相關。但也有作者發現隨著雌激素水平降低，老年男性嗓音F0、最高頻率和最低頻率都增高，因此認為老年男性嗓音隨雌激素水平變化，而雄激素對其沒有影響［24］。Laureano等［25］比較了20～40歲組、以1 mg雌二醇加90 ug孕酮行激素替代治療（hormonal replacement therapy，HRT）和非替代治療的45～60歲組女性嗓音，發現三組之間jitter和shimmer無差異。性激素通過影響喉的組織形態學和功能從而對嗓音產生影響［26］。研究表明，膠原纖維、纖維母細胞以及結締組織受雄激素和雌激素的影響，二者的降低可導致聲帶水腫、增厚和不同程度的充血，且老年人聲帶性激素受體數量減少，這可能也是性激素影響老年人嗓音的機制之一［27］。

2.2 喉組織的年齡相關性改變

2.2.1 聲帶 Kosztyla－Hojna等［28］研究了患下咽癌而聲帶未受侵者行喉全切除術后的聲帶標本，發現老年人聲帶黏膜膠原纖維數量增加，基質中可見成纖維細胞和慢性炎癥表現，上皮細胞空泡樣變、角化、細胞間隙增大，并有大量的血管，說明老年嗓音者存在聲帶水腫；而上皮層變薄、基質透明化、炎癥浸潤、大量膠原纖維和少量血管提示聲帶黏膜萎縮；并指出聲帶黏膜的水腫或萎縮是老年嗓音患者最常見的形態學變化，水腫在老年女性更多見，萎縮在老年男性更多見。Sato等［29］研究表明，老齡化的聲帶黏膜固有層膠原纖維增加，網狀纖維減少，在男性尤為明顯；膠原纖維形成高密度束狀，膠原纖維間的間隙及其他細胞外基質間的間隙減小等，對細胞外基質的三維結構有影響，因此粘彈性變差。Awd Allah等［30］研究了新生兒、成年人和老年人聲帶成纖維細胞的特點，發現成年人和新生兒聲帶黃斑（maculae flavae，MF）中成纖維細胞呈星形，核漿比小，內質網和高爾基體發育好，任克間隙內的成纖維細胞呈卵圓形，核漿比大，內質網和高爾基體發育較差；老年人MF中大部分成纖維細胞呈星形，任克間隙內大部分呈梭形，核漿比為0.5～2.0，發育好的內質網和高爾基體少見；說明老化過程中聲帶黏膜成纖維細胞數量和活性均較年輕人降低。Kosztvla－Hojna等［31］研究了老年喉的超微結構，包括聲帶黏膜的上皮層、基底膜和基質，證實老年喉發生嗓音障礙是形態學改變為基礎的，這些改變包括上皮細胞空泡樣變、細胞間隙增大，膠原纖維增加，成纖維細胞空泡樣變，擴大的粒狀的內質網、高爾基體和血管增加等。這種組織學改變是其音質改變的重要原因之一。

聲韌帶插入于喉的前、后聯合之間，對肌腱、軟骨和骨的彈性模量起平衡作用，其年齡相關性變化可能對嗓音的改變起重要作用。Paulsen等［32］研究發現，隨著老化，喉骨架尤其是聯合區高度骨化、聲韌帶肌腱中葡萄糖胺聚糖進行性下降以及彈性膜組織的改變，減少了肌腱、軟骨和骨之間的彈性模量，使“插入區”變硬，降低了發聲時聲韌帶插入區的長度，導致了聲信號的非周期性改變，從而降低了嗓音質量，而且因為漏氣聲強也降低。

Butler等［33］定量分析了正常成年人聲帶組織中透明質酸（hyalluronic acid，HA）的含量并比較其性別和年齡差異，發現男性H A含量相對較高，這可能是女性較男性更易發生聲帶損傷的原因之一，此外，聲帶表層HA含量較深層少，說明其對聲帶表層振動損傷的保護作用較弱，由此提出可用H A作為固有層替代物治療發聲障礙患者；但兩年齡組間（21～64歲和＞64歲）無顯著性差異，可能與例數較少有關。動物實驗證實老年鼠喉中透明質酸減少，膠原含量增加［34］；組織培養表明，與年輕人聲帶的成纖維細胞相比，老齡聲帶組織中的成纖維細胞產生透明質酸少，而膠原較多，用成纖維細胞生長因子（FGF）培養時，聲帶成纖維細胞產生高水平的透明質酸和低水平的膠原；將FGF注射到鼠的聲帶，透明質酸的量也增加；因此推測，生長因子注射于老化聲帶可能會有一定的治療作用［35］。

2.2.2 喉內肌 老化常引起甲杓肌的萎縮性變化而改變聲帶邊緣的直線狀態［2］。Mc Mullen等［36］研究證實，30月齡鼠的甲杓肌和環杓后肌中，神經肌肉接頭結構（neuromuscular junction，NMJ）變得更小更少，AchRe（Ach受體的一種亞型）mRNA和蛋白均隨年齡而增加，AchRg（Ach受體的另一種亞型）mRNA增加，但蛋白含量僅在甲杓肌中增加；老化的甲杓肌和環杓后肌對筒箭毒更敏感，類似于失神經支配。Connor等［37］也證實，在老化的甲杓肌內，神經肌肉接頭結構的改變與失神經支配類似，軸突終末區減少，存在未與神經末梢結合的突觸后乙酰膽堿受體區，且終板結構的可變性增加。Suzuki等［38］對年輕、老年及失神經支配鼠喉內肌的重鏈肌球蛋白（myosin heavy chain，MHC）進行比較，發現所有喉內肌中均以IIB型MHC為主，隨著老化，甲杓側肌和環杓側肌中IIB型MHL減少而IIX型（一種與肌球蛋白重鏈同源的慢收縮同源蛋白質）增加，但環杓后肌中MHC組成無變化，說明老化通過改變喉內肌纖維的組成類型而影響喉的內收功能，與失神經支配類似。

Luschei等（1999年）研究證實，老年男性甲杓肌運動單位放電率下降，變異性增加，這種性別特異性的年齡相關性改變可能與老化對男女性嗓音的影響不同有關。McMullen等［39］研究發現，與6月齡鼠比較，30月齡鼠的甲杓肌產生的震顫和強直性張力低，最大收縮速度減少20%，去負載收縮速度減少27%，糖元含量增加，抗疲勞性下降，說明隨著年齡增加，鼠甲杓肌收縮變弱變慢，且易疲勞。Diamond等［40］研究發現，隨著年齡增長，甲杓肌中丙二醛（MDA）增加，壬烯醛（4－HNE）輕度減少，說明自由基損害加重；糖酵解增加［41］，說明其新陳代謝發生了改變。

2.2.3 喉的關節、軟骨、肌腱、腺體及其他 環杓關節的退行性改變也可能與老年嗓音有關，喉軟骨的骨化和附著于這些軟骨的肌腱的退行性改變也可能會影響聲帶的粘彈性，從而使嗓音性質發生變化。Tomita等［42］發現年長者聲門上區腺體濃度降低，且喉腺體的年齡相關性變化主要發生在該區。成年人喉黏膜腺體中，漿液和粘液細胞中粗面內質網和高爾基體稀疏，漿液細胞中分泌顆粒減少，密度較年輕喉腺體低；粘液細胞中的粗面內質網較年輕喉標本中少，分泌顆粒的釋放和粘蛋白原滴減少，喉腺體的這些年齡相關性變化通過影響分泌物的量和質，減少了聲帶的潤滑性，從而在某種程度上導致了嗓音的老化［43］。

2.3 呼吸功能及言語與呼吸運動的協調性降低 隨著年齡增加（大于70歲），女性肺呼氣壓、氣道壓力下降，而男性氣道阻力下降［44］，老年人大聲說話時需要應用更多的腹部運動［45］，所需的肺活量明顯高于年輕人［21，22］。Nagai等［46］通過研究鼠平靜呼吸時喉入口的改變和胸壁的運動來評估喉和呼吸運動的協調性，證實年輕鼠在開始吸氣之前聲門開始開放，而老年鼠往往在聲門閉合相吸氣就開始了，且呼吸信號不對稱，這種喉與呼吸活動的年齡相關性失調可能由大腦的感覺運動整合功能下降所致，可能與年齡相關性吞咽障礙和交流障礙有關。

2.4 其他 絕經后婦女發聲時口腔輪替運動較育齡婦女慢，說明其言語運動（articulatory motility）較慢［47］。Shigeta等［48］研究了年齡和體重指數（BMI）相稱的日本男女各19例的口咽長度，并以上頜骨切緣所在的水平線將其分為口咽上部和下部，可見體重、口咽總長度、口咽下部長度以及軟組織體積和氣道容積有顯著的性別差異，男性口咽總長度、氣道及軟組織體積較女性增加；男性口咽總長度隨年齡變化而變化，年齡可以很好的預測其口咽下部長度，口咽上部軟組織體積隨年齡增加而下降，而下部口咽軟組織體積隨年齡增加而增加，而女性卻無明顯變化。Xue等［49］發現，老年人口腔長度和容積較年輕人明顯增加，但聲道長度無明顯變化。這些研究說明隨著老化，老年人的共鳴腔發生了改變，因此影響了嗓音的音色、響度等。

綜上所述，老年嗓音的主要機制可概括為：聲帶黏膜固有層膠原纖維增加，透明質酸減少，上皮細胞和成纖維細胞空泡樣變，細胞間隙增大，固有層變薄變僵硬，黏膜的粘彈性下降，聲帶水腫（女性多見）或萎縮（男性多見）；喉肌萎縮，喉肌中神經肌肉接頭結構變小變少，與失神經支配相似，肌纖維成分發生改變導致其收縮變弱變慢，且易疲勞；喉的軟骨骨化和鈣化、關節和肌腱退行性變；聲門上區喉腺體減少，分泌物的質和量均下降，導致聲帶的潤滑性下降；言語與呼吸活動失調等。

3 老年嗓音的診斷及治療

老年嗓音的診斷需要特異性和非特異性的評估方法，屬排他性診斷［50］。老年人的嗓音障礙更多的是由聲帶病變引起而非喉老化所致［6］，研究表明，良性聲帶病變如聲帶息肉是60歲以上老年人聲嘶最常見的病因，其次是惡性病變、聲帶麻痹、功能性發聲障礙、神經系統疾病（如：帕金森病和喉頭顫動），炎性病變如喉咽反流引起的慢性喉炎也很常見［3，6］，因此，對于老年嗓音障礙患者，應首先排除上述老年人聲嘶的常見原因后才能作出老年嗓音的診斷。

嗓音矯治如適當的發聲訓練、呼吸訓練能使發聲有足夠的呼吸動力支持，并減少喉的張力，可幫助保護喉肌功能及其協調性，從而對老年嗓音有一定的治療作用，而且發聲訓練可以顯著改善老年嗓音患者的嗓音相關生活質量（voice related quality of life，VRQOL）［51］。如果矯治無效，尤其是對聲門裂隙較大和聲帶張力差呈弓形明顯（或嚴重）的病例，可考慮手術治療，而大多數老年嗓音患者不必手術。鑒于b FGF能顯著增加聲帶中HA的含量［35，52］，Hirano等［53］對1例老年嗓音患者左側聲帶注射10μg bFGF，1周后聲門縫隙消失，其空氣動力學和聲學參數明顯改善，并持續到3月后，且無任何副作用，但尚需增加病例和長期隨訪進一步研究證實該方法的可靠性和可行性。另外，有作者報道聲帶注射羥基磷灰鈣（calcium hydroxylapatite，Ca HA）［54］和牛膠原［55］治療聲帶萎縮和聲門閉合不全安全有效。

4 展望

關于老化對喉組織的影響及年齡相關性的細胞學改變如何轉變為嗓音質量的改變，還有很多值得探索之處。目前大多數是動物模型研究，而動物模型與人類不同（如纖維成分、形態學、利用聲帶的模式等），其成果不能直接或全部應用于人類。利用生長因子治療失神經支配引起的甲杓肌萎縮前景看好［56，57］，未來的老年嗓音治療將圍繞行為治療和組織工程治療展開。總之，老年嗓音的產生機制還需進一步探討，并希望在不久的將來能為其治療帶來新的選擇。

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（2010－06－11收稿）

（本文編輯 雷培香）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.029

R767.92

A

1006－7299（2011）01－0087－04

1 武漢大學人民醫院耳鼻咽喉－頭頸外科（武漢 430060）

陶澤璋（Email：taozezhang＠hotmail.com）