溫病三焦辨治的動態思維觀探討

宋素花

溫病是臨床常見病、多發病。溫邪侵襲人體后，影響或破壞了機體陰陽氣血生理功能的動態平衡,導致衛氣營血及三焦所屬臟腑功能失調以及實質損傷，從而產生復雜多變的臨床表現。三焦辨證是溫病獨特的辨證理論之一，動態思維貫穿于溫病三焦辨治的全過程。筆者從溫病三焦證候傳變、辨治方面探討其動態思維觀。

1 三焦證候傳變的動態思維觀

傳者，變也，動也。溫邪傳變除有衛氣營血傳變規律之外，還有三焦傳變規律。吳鞠通在《溫病條辨》明確提出:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包。上焦病不治,則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”強調溫病傳變具有上焦傳中焦,中焦傳下焦的由上及下,由淺及深的規律，突出了溫病病變過程中的“傳”，即“變動”也。三焦所屬臟腑不同，感邪不同，則證候各異，但各證之間相互影響，相互聯系。

1.1 三焦辨證 就是把溫病按病變部位劃分為三個階段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，若手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式[1]：1）上焦逆傳于心包，即吳鞠通所說的“肺病逆傳，則為心包”，可見受葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”思想影響。之所以稱其為逆傳，因為它未按上焦—中焦—下焦的順序漸次傳變，不順則為“逆”。2）邪氣猖獗，由上焦手太陰肺直接陷入心包，病勢兇，預后險，屬于逆證。此熱陷心包證雖屬上焦，但絕非輕淺之證，尤須觀察動態，審視突變。若診治正確尚可救治，但若邪閉太甚，失治則正不敵邪，可在內閉的基礎上進一步導致正氣潰敗，而形成內閉外脫之危重局面甚則死亡。故須動態觀察患者的面容、氣息、脈象等變化，密切注意因閉致脫的危象出現。

1.2 三焦證候第二種傳變形式 吳鞠通所說的“上焦病不治，則傳中焦”，中焦是指脾、胃和大腸。中焦病不解，繼續傳變，即吳鞠通所說的“中焦病不治，即傳下焦”，下焦是指肝與腎。總的來說，肺病逆傳，則為上焦心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。因此，三焦辨證實際上就是把溫病按病變部位劃分為三個階段，其傳變規律即吳鞠通所說的“始上焦，終下焦”。

通過吳鞠通三焦辨證還可以看出,溫病沿上焦、中焦、下焦而漸次傳變,是邪正斗爭的結果。若正虛而邪盛則病由淺及深,若正盛而邪卻則病由深及淺。同時，人體是一個動態的整體，邪之所感，隨時隨處可傳，故上焦、中焦、下焦的病變不是截然劃分的，三焦的傳變亦并非絕對依上中下次第而傳變：有時在某一層次可邪解病愈而不傳，所以，動態觀察分析三焦證候的演變過程，方能有效指導臨床治療。

2 三焦辨治的動態思維觀

吳鞠通以三焦理論定病位、析傳變。因三焦涉及臟腑功能不同，病情有別，證候各異；而藥物性狀氣味有輕重之別，有厚薄之分，有升降浮沉之異；證變法變治亦變，此即辨治之動態也。吳鞠通根據三焦證候病機明確提出治療原則為“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉。”

2.1 治上焦如羽，非輕不舉 上焦所屬臟腑為心肺，其位最高，故治心肺病證之藥當選輕清上浮，如羽毛般輕揚之品，輕清宣透，因勢利導，以舉邪外出。且病屬初起，藥不宜苦重。故吳鞠通提出“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則。隨臟腑特性及病情輕重而變動地選擇治療用藥。其“輕”不僅要求藥物質地性質輕，還包括了藥物劑量要小，煎煮時間要短等含義。正如吳鞠通在銀翹散方后論中所說：“香氣大出，即取服，勿過煎，肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。”而且吳鞠通還強調了服藥的方法問題，他說：“病重者，約二時一服，日三服，夜一服。輕者三時一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”說明了根據病情變化隨時調整服藥方法的動態思想。

2.2 治中焦如衡，非平不安 脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降濁，是人體氣機升降出入的樞紐。脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，兩者燥濕相濟，升降相因，如衡器之平，方能保持其受納、運化等功能正常。而邪入中焦，則兩者升降功能失常，則百病從生。故治中焦之證，當適其所宜，使升者自升，降者自降，以恢復脾胃功能為主，使之保持動態平衡。故吳鞠通提出“治中焦如衡，非平不安”的治療原則，即治療中焦病變的方法應不偏不倚，用藥質地既不能如治上焦之輕薄以免升之太過，亦不可過于厚重以防降之太過，藥物的劑量，煎服均應以中正平和為佳。吳鞠通以張仲景的大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯為基礎，結合中焦病證的特點，針對中焦腸腑熱結的不同兼證、辨證而靈活加減化裁，創立的宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯、護胃承氣湯等6個加減承氣湯，實乃中焦辨治動態思維觀的又一例證。

2.3 治下焦如權，非重不沉 在三焦辨證中，肝腎位于下焦。肝主藏血，腎主藏精，精血同源,所以邪熱深入下焦，常致肝腎陰精耗損和虛風內動之證。此時的病機變化多為邪氣已去八九，陰津僅存一二，吳鞠通指出：“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務。”吳鞠通提出“治下焦如權,非重不沉”的治療原則。即下焦病證非質輕味薄上浮之品所能勝任，常須藥物性質沉降重鎮之品，且用藥劑量較大、煎煮時間較長，少次頓服而使藥物如秤錘般重墜沉下，達于肝腎，以填精補血，潛陽熄風。如《溫病條辨·下焦篇》所載復脈湯類方，病機雖同，但因病情輕重有別，故亦有一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠等方之差異。

3 小結

溫病病變的突出表現就是變化較多，發展較快。隨著病程的發展，其病機在不斷演變和轉化。臨床辨證，不僅要根據當時表現分析其證候性質，更重要的還要根據其發展規律掌握動態變化，辨察證候傳變。在動態觀察時，必須以“三焦”和“衛氣營血”辨證理論為準則，以臨床表現為依據，對變化中的證候進行分析比較，從而識別其傳變情況。如溫病以發熱微惡寒，咳嗽，口渴等為首發癥狀，可知其為邪犯肺衛，很快出現壯熱，咳喘氣急,苔黃脈滑數等熱邪壅肺證，此均為邪在上焦；不久出現壯熱口大渴,大汗出，或便秘腹脹，為熱在陽明胃腸，邪在中焦；隨邪熱不斷深入，陰津不斷耗傷，漸至肝腎陰精虧損，病至下焦。這是以三焦來論述疾病的動態變化。因此，動態思維分析反應出溫病的動態變化規律，即由表入里，從上到下，由實轉虛，由虛轉實，由陽入陰，由陰出陽……等運動變化形式。所以動態掌握其變化趨勢，及早判斷疾病的轉歸，可達到縮短病程，早期治愈的目的。

[1]劉景源.溫病學講稿[M].北京:人民衛生出版社,2008:68.