“疏肝行氣，調神解郁”腹部推拿法治療廣泛性焦慮癥的理論研究*

孫 慶，董 華

中醫學認為人體情志活動變化與五臟相聯系，主張“心主神明”，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！苯陙碓S多學者[1-4]在中醫治療肝郁氣滯型廣泛性焦慮癥（GAD）病時，多從肝、心、脾、腎、膽論治，認為其發病機制為肝郁氣滯、心脾兩虛、心虛膽怯、腎陽虛損、膽郁痰擾等，即“五臟主五志”的傳統思維模式。而肝氣郁是肝失疏泄的始發證候[5]，五志雖歸屬五臟，但卻離不開肝之疏泄和腦之調神的功能，認為本病的發生與肝和腦的關系最為密切，故提出GAD的發病機制為“肝郁失泄，腦不調神”，確立了“疏肝行氣，調神解郁”的腹部推拿治療原則，下面對此理論作初步探討。

1 肝與腦主宰、調節人體情志變化

GAD屬于一種心理疾病，與中醫學中的“神”密不可分。在中醫學理論中，神有廣義和狹義之分。廣義之神泛指人體生命的一切功能和活動。狹義之神專指人的精神、意識、思維活動，包括兩方面的內容：一是神志活動，諸如意、志、思、慮、智等；二是五志七情變化，五志為喜、怒、憂、思、恐，七情為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。在中醫理論中，肝為氣機之本，主疏泄，調情志。腦為奇恒之府，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海?！倍X髓正是人體精神活動的物質基礎，且李時珍在《本草綱目》中也指出“腦為元神之府”，結合現代醫學理論和中醫學理論，認為腦與神的關系極為密切。因此，肝與腦是調節情志變化的主要臟器，在本病的治療中具有重要的地位。

1.1 肝主疏泄，調情志 肝主疏泄，主要表現在疏調氣機，即肝具有保持全身氣機疏通順暢的作用。人體諸多生理功能活動，如氣血的生化運行，胃腸的功能代謝等均與肝的疏泄功能相關，而情志的調節更有賴于肝的疏泄功能。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，經絡通利，情志調和，各器官功能活動正常協調；如果肝的疏泄功能異常，肝郁失泄將導致人體氣機阻滯不暢，則胸脅脹痛，同時還會有情緒低落，焦慮多疑，郁郁不樂等表現。另外反復的不良情志刺激，也會影響肝的疏泄功能，從而進一步加重不良情緒的積累，形成惡性循環。古代醫家認為肝為氣機之本，主疏泄，調氣機，主一身之氣的順和暢達，所以說人的精神情志活動的正常與否離不開肝主疏泄的功能。另有研究表明[6]，肝主疏泄，調暢情志功能存在著中樞神經生物學機制，說明肝及其主疏泄功能在作為常見精神情志疾患GAD的研究中具有重要地位。

1.2 腦主神明，主情志 中醫學理論認為“心主神明”，但在《內經》的論述中并沒有嚴格的心主神明之說，在《素問·靈蘭秘典論》也只論述為“心者，君主之官，神明出焉”。隨著人類臨床實踐和理論的發展，人們對腦主神明開始逐漸有了新的認識。如《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府?！贬t圣張仲景在《金匱玉函經》中說：“頭者，身之元首，人神所注。”《類經》認為：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故為精明之府?！薄夺t部全錄·頭門》注：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府。”李時珍也曾明確指出“腦為元神之府”。王清任在《醫林改錯·腦髓說》中提出：“靈機記性不在心在腦?！辈⒁越馄屎团R床為依據，論述了腦髓和語言記憶等思維活動的關系。另外，現在諸如醒腦開竅、安神清腦等治法的出現也證明人們對腦在精神活動中的重要地位有了進一步的認識，在一定程度上佐證了“腦主神明，主情志”這一理論。以上均說明，腦是人類的精神意識思維活動的主要器官，GAD的研究離不開對腦功能的調理。

1.3 肝與腦的關系 腦與全身各部均有密切聯系，在人體生命活動中有舉足輕重的作用?！鹅`樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……連目系，上出額，與督脈會于巔……”從肝經的循行可以看出，肝與腦通過經絡直接相連，故兩者經氣相通，功能相輔。

從生理功能來看，肝主氣機，功能正常，則氣血調和，經脈通利，各臟腑器官生理功能維持相互平衡，情志活動保持正常。從病理方面來看，肝郁失泄，則全身氣機失調，致氣血逆亂，上擾腦之神明，則表現出情志異常，出現焦慮多疑，抑郁寡歡，悶悶欲哭，失眠多夢等臨床癥狀。若受七情六欲等因素的影響，引起腦之情志活動改變，也會導致肝主氣機功能失常，氣血逆亂，致肝為病，所以有“郁不離肝”、“肝喜條達而惡抑郁”等理論。另外，現代藥理研究證實許多疏肝、平肝藥都具有抗焦慮、抗抑郁以及鎮靜安眠等作用[7-9]。所以，情志活動等腦神的功能改變，常表現在肝主疏泄、調情志等方面的異常。

2 “肝郁失泄，腦不調神”是本病的主要病機

肝郁氣滯型GAD中肝郁是主要病因，因肝郁而致氣機不暢，導致肝失疏泄，根據肝與腦的關系，進一步導致腦神不調，從而出現情緒焦慮不振，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，多疑善慮等一系列臨床表現。同時情志內傷亦可導致全身氣機失調，如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……驚則氣亂……思則氣結?！比須鈾C逆亂則會出現GAD的臨床癥狀，如胸悶、心悸心煩、脅肋疼痛、失眠等。

3 “疏肝行氣，調神解郁法”的確立

3.1 以病機定治則 肝郁氣滯型GAD主要病機是肝氣郁滯，失于疏泄，以致腦神受擾，腦不調神。《素問·六元正紀大論篇》指出“木郁達之”，故本病的治療離不開疏肝行氣。另外，本病的發病機制不僅有肝郁失泄還有腦不調神，GAD患者的精神癥狀和軀體癥狀均是腦不調神的表現，所以調神解郁在本病的治療中也很重要。以疏肝行氣治其本，以調神解郁治其標，只有肝氣暢達，腦神調和，人體各器官功能才協調發揮作用，即所謂的“陰平陽秘，精神乃治”。因此，確立“疏肝行氣，調神解郁”為GAD的治療原則，同時本法的確立也是中醫整體觀念的充分體現。

3.2 本法的具體內容 《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。”可見肝經在腹部的循行主要集中在小腹和兩胸脅。本病治療手法主要以腹部推拿手法推拿氣海、關元、章門、期門等小腹和脅肋的俞穴，配合背部肝俞穴、膽俞穴，促進肝經氣血的通暢順行，肝的氣機調暢，疏泄功能正常，方能保持情緒樂觀，心情舒暢，氣血和平，五臟協調。推拿是建立在《內經》的中醫理論基礎之上的臨床學科，推拿與針灸同源同理。《靈樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神?！薄端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸爱斀裰?，必齊毒藥攻其中，石、針、艾治其外也。帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也?！边@一論述充分體現了疾病治療過程中調神的重要性，以調神為基礎進行手法操作，才能獲得更好療效。具體到本法包括以下3方面。一是指在推拿前和推拿操作全過程當中，讓患者安靜，全身放松，排除雜念。正如《素問·針解篇》所說：“必正其神，欲瞻患者目，制其神，令其氣易行也?！边@里明確告訴我們醫生在推拿時一是要引導其神，專一于病所，則經氣暢達。二是強調醫生在推拿過程中要全神貫注，仔細觀察患者的同時細心體會手下感覺。三是推拿治療后，熱氣流通，肌腠疏解，囑患者保持精神安寧，心境平和，避免七情所傷。另外選用百會、風府為配穴，《靈樞·海論》曰：“腦為髓海，其輸上出于蓋（百會），下在風府?！?，可見，百會、風府兩穴與腦密切聯系，是調節大腦功能的要穴。頭為諸陽之會，百脈之宗，而百會穴居于巔頂為各經脈氣會聚之處，故能通達陰陽經絡，調節人體陰陽平衡。所以，通過推拿此兩穴可直接調神解郁。

4 小結

本研究以腹部諸穴配合頭部百會、風府兩穴構成“疏肝行氣，調神解郁”腹部推拿法的組方，通過推拿手法對肝郁氣滯型GAD患者起到疏肝行氣，調神解郁的治療作用[10-11]。

GAD作為臨床常見的情緒障礙性疾病，許多學者已進行了較多研究，但其真正病因病機尚不明確，故本病的治療多以抗焦慮藥對癥治療為主，但現有藥物因存在依賴性、起效緩慢、藥物間相互作用和不良反應等缺陷，使病情遷延，復發率高，難以徹底治療。經過臨床實踐，推拿治療本病的效果肯定，但目前國內外以推拿治療本病的研究少有報道，尤其是嚴格意義上的推拿治療焦慮癥的研究報道則更少見，而只是針對推拿治療失眠、疲勞等與焦慮相關癥狀的臨床觀察。故針對以上問題并結合本科的臨床實踐，筆者認為推拿將是治療本病的一種全新的非藥物療法，安全有效、無不良反應。

GAD屬于古代文獻中的“郁證”范疇，結合臨床實踐并以中醫整體觀念和辨證論治理論為指導，改變以往推拿手法治療多以頭面四肢軀干為主的方法，首次以腹部推拿為主結合頭部局部推拿治療本病，取得明顯療效，并首創“疏肝行氣，調神解郁”為腹部推拿治療本病的治療大法，在理論和實踐上均有所創新，具有獨到之處。

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