頸動脈粥樣硬化致腦卒中患者智能障礙的分析

王德江 朱育昌

頸內動脈粥樣硬化及斑塊形成是導致急、慢性腦缺血的重要原因之一。缺血性卒中后導致智能障礙的臨床問題需進一步研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2003年3月～2010年6月我院180例存有頸動脈粥樣硬化的缺血性卒中的住院患者。入選標準：診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦梗死的診斷標準，頭顱CT或MRI掃描證實有缺血性卒中的梗死灶。年齡范圍45～86歲，平均年齡(67.57±11.58)歲，其中男性112例，年齡范圍45～84歲，平均年齡(64.43±11.07)歲。女性68例，年齡范圍46～86歲，平均年齡(65.01±10.76)歲；有高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等因素存在（見表1）。根據MMSE每日早晨7～8點鐘測量并評分記錄（見表1、2）。

1.2 頸動脈超聲檢測 采用惠普hp2000型超聲顯像儀，探頭頻率7.5MHz檢查。在頸部先進行縱向掃查，依次顯示頸總動脈及分叉水平和分叉后頸內外動脈2～3cm，然后橫掃逐段判斷血管內膜是否光滑，層次結構是否清晰，有無粥樣硬化斑塊的存在，斑塊的形態，回聲特點，管徑及斑塊大小。

1.3 頭顱CT/MRI檢查:頭顱CT/MRI檢查證實均有不同程度的缺血性卒中的影像學表現。

2 結果

2.1 一般情況 對男、女之間高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等因素形成頸動脈IMT異常及頸動脈斑塊進行分析，統計學上無顯著差異(P＞0.05)，在缺血性卒中所致的智能改變上，統計學上無顯著差異(P＞0.05)(見表1）。

2.2 頸動脈內膜中層厚度(IMT)與智能相關性分析

將頸動脈內膜中層厚度分為正常組和異常組:IMT≤l為IMT正常組，IMT＞1為IMT異常組。用Crouse方法計算頸動脈斑塊積分，取IMT的平均值，作為反映個體頸總動脈粥樣硬化的指標進行統計分析。分別將IMT正常組和異常組進行MMSE評分（見表1）。

研究結果:①對IMT的年齡組分層分析發現：隨著年齡的增長，IMT呈現逐漸增厚趨勢。各組間兩兩比較，50歲以下組與60歲以上三組間，IMT有顯著的統計學差別(P＜0.01)，卒中后的智能改變，統計學上有顯著差異(P＜0.01)；50至59歲組與80歲以上的組，IMT存在顯著的差別(P＜0.01)，卒中后的智能改變，也存在顯著差異(P＜0.01)；與60至69歲組和70至79歲組間，IMT差別(P＜0.05)，卒中后的智能改變，差異顯著(P＜0.05)；②IMT≤l的患者，時間及地點定向力大多正常、即刻記憶功能不存在明顯受損，但有注意力及計算力障礙、事件的回憶延遲,語言、視空間無明顯障礙；MMSE評分在（24±3.68）范圍。統計學上無顯著差異(P＞0.05)；③IMT＞1的患者，智能大多異常。時間及地點定向力存在明顯的殘缺；記憶功能明顯受損，主要表現在近記憶，遠期記憶無明顯改變，事件的回憶延遲；語言功能表達多不準確，主要表現在理解能力上，有失讀、失寫障礙，計算力下降；視空間有一定的障礙;MMSE評分在（20±1.68）范圍。統計學上有差異(P＜0.05)(見表1)。

分析IMT值的結果，發現IMT值與智能障礙呈正相關(r=0.23697，P=0.0069)，粥樣硬化的程度與智能障礙也呈正相關(r=0.14649，P=0.0488)。其他，卒中的定位與智能障礙有顯著的相關性。

2.3 頸動脈粥樣斑塊與智能障礙相關性分析

2.3.1 按年齡分層后分析：年齡因素在形成頸動脈斑塊的結果上，有顯著統計學差異(P＜0.01)。年齡的各組間兩兩斑塊積分比較，發現隨著年齡的增長，斑塊積分有升高趨勢。而50歲以下組與60歲以上各組之間存在顯著的統計學差別(P＜0.01);與50至59歲組間也有統計學差別(P＜0.05)；50至59歲組與60歲以上三組間有統計學差別(P＜0.05)(見表1)。

表1 頸動脈粥樣硬化的缺血性卒中患者的一般情況與IMT值、斑塊積分、mmSE評分

表2 頸動脈粥樣硬化的斑塊與缺血性卒中后智能改變

年齡因素對卒中后智能改變，有顯著統計學差異(P＜0.01)。50歲以下與50至69歲組間有統計學差別(P＜0.05)；50至69歲組與70歲以上三組間有統計學差別(P＜0.01);其中70至79歲組間與80歲以上組之間存在顯著的統計學差別(P＜0.01) (見表1)。

2.3.2 按斑塊分組分析：先將斑塊組分為有斑塊組和無斑塊組，再將斑塊的超聲診斷標準進行分型研究。將內膜中層厚度IMT＞1.2mm定為粥樣斑塊形成，將斑塊分為3類：①低回聲，亮度與血液相似的斑塊：②等回聲，亮度與管壁外膜相似的斑塊；③高回聲，亮度強于管壁外膜的斑塊。檢測結果見表2。

研究結果：在斑塊超聲診斷方面：①兩組在年齡、性別差別上，無統計學意義(P＞0.05)；②有斑塊組和無斑塊組之間，在高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史上，無統計學差異(P＞0.05)。在智能改變方面（見表2）：①無斑塊組和有斑塊組缺血性卒中患者，MMSE評分結果，有統計學上差異(P＜0.05)。隨著斑塊回聲的強度增大，MMSE評分的差異就顯著；②再將有斑塊組進一步分為三個亞組：即低回聲斑塊組、等回聲斑塊和高回聲斑塊組。分別將低回聲斑塊組與無斑塊組對比、高回聲斑塊組與無斑塊組對比。統計結果，低回聲斑塊組與無斑塊組MMSE評分有統計學差異(P＜0.05)；高回聲斑塊組與無斑塊組MMSE評分有顯著統計學差異(P＜0.05)（見表2）。

3 討論

本組資料顯示，頸動脈IMT和粥樣硬化斑塊與年齡呈正相關系，隨著年齡的增長，IMT呈現逐漸增厚趨勢，斑塊積分有升高趨勢。60歲以上是隨著病程進展動脈粥樣硬化病變發展最快的階段。近年研究表明，頸動脈IMT增厚與心腦血管動脈粥樣硬化高度相關：MT增厚至1mm以上存在心腦功能異常。頸動脈內膜中層厚度和粥樣硬化斑塊與心腦血管的缺血性疾病發生有關。

動脈硬化斑塊病變部位，一般發生于血管的分支部和彎曲處。與神經科關系最密切的部位就是頸總動脈分叉處以及頸內動脈起始端。頸動脈位置表淺，己被證實可作為反映全身動脈粥樣硬化情況的“窗口”。使用超聲檢查缺血性卒中患者的頸動脈硬化程度，可間接地反映腦動脈粥樣硬化與缺血性卒中的關系。IMT和粥樣硬化斑塊的形成快慢是由糖尿病、高血壓病、高脂血癥等病因發展速度決定；動脈粥樣硬化斑塊的脫落與血流壁振蕩切應力有直接關系，而血流壁振蕩切應力的大小是由多種因素所決定的。斑塊的脫落與不穩定是導致缺血性卒中直接因素。

通過觀察頸動脈粥樣硬化斑塊致缺血性卒中患者智能的改變，結果顯示頸動脈斑塊組患者的智能下降程度明顯高于無斑塊組，說明頸動脈粥樣斑塊的形成對智能有著不同程度的影響，尤其是記憶力。分析原因：缺血性卒中患者，在卒中前可能就存在慢性腦供血不足，尤其是多發性腔隙性腦梗塞。急性或慢性腦供血不足均可導致腦組織大量APP的產生及Aβ蛋白在血管周圍的沉積，其中在毛細血管周圍的沉積最為明顯 。許多資料表明，腦的低灌注可導致認識功能的障礙，腦的低灌注所誘導的微血管內皮受體表達改變、大量毒性物質的產生及膠質細胞的激活等多種生化因素，對認識、記憶等智能的影響可能比腦的低灌注本身更重要。

海馬是學習記憶活動的重要核團。被殼和海馬區域處的梗塞灶中存在著星形細胞及其軸突、樹突的腫脹、壞死。動物實驗顯示：頸動脈結扎術后的30分鐘～4小時以內出現持續性腦供血低下，而在被殼處的梗塞灶增多，海馬CA1、CA3、CA4處的椎體細胞壞死[1]。動物實驗顯示：腦供血不足會使大腦發生缺血缺氧，興奮性氨基酸釋放增多，鈣離子內流，細胞內鈣離子增加等引起易損部位的神經元損傷[2]，主要是海馬和被殼背外側等部位損害，這些部位和認識、記憶有關。因此，頸動脈粥樣硬化斑塊致缺血性卒中，對認識、記憶等智能均有不同程度的損害。因此，防治智能殘缺的發生，關鍵在于預防腦缺血，控制頸動脈內膜中層厚度的增加速度及頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，重視糖尿病、高血壓病、高脂血癥等基礎病的長期治療。探討頸動脈硬化程度。

[1]崔堯元，史玉泉，吉本高知，等.腦梗塞對大鼠學習記憶的影響[J].中國行為醫學科學，1995,4（1）:22.

[2]Lerea LS,Mc Namara JO[J].Neuron,1993,10:31.