微泵持續給注鹽酸雷尼替丁預防高血壓腦出血并發應激性潰瘍84例療效觀察

謝偉 何永堅 葉映林 盧潔紅 陳衛明

我們自2008年1月～2010年12月共收治高血壓腦出血170例，其中84例采用微泵持續給注鹽酸雷尼替丁預防應激性潰瘍發生，86例采用傳統每天2～4次靜脈滴注鹽酸雷尼替丁預防。結果，采用微泵持續給注鹽酸雷尼替丁組并發應激性潰瘍的發生率顯著低于傳統給藥組，并可降低急性期死亡的發生率，現報道如下。

1 料與方法

1.1 一般資料

170例高血壓腦出血患者中，男105例，女65例；年齡38～86歲，平均年齡43.5歲。發病前均有高血壓病史，入院時經CT確診腦出血。出血部位：殼核出血87例，丘腦出血33例，皮層下出血20例，腦室出血30例，腦出血破入腦室40例。手術治療75例，非手術治療95例。把患者隨機分成兩組，治療組84例，對照組86例。兩組患者的年齡、性別、出血部位、出血量、高血壓腦出血臨床分級以及手術與否，差異均無統計學意義。

1.2 應激性潰瘍診斷標準

排除已有消化性潰瘍病史，高血壓腦出血入院后1～14d內出現上消化道出血，即有咖啡樣或血性胃液和（或）黑便，胃液或者大便潛血檢查呈陽性，排除胃管損傷以及食物等因素。

1.3 治療方法

治療組入院后首次在4～6h內靜脈滴注鹽酸雷尼替丁300mg，以后用微泵按照37.5～50mg/h持續給藥，持續7～14d。對照組每日2～4次300～400mg/次靜脈給藥，同樣持續7～14d。兩組患者均無使用糖皮質激素。

1.4 監測指標

觀察有否咖啡樣或血性胃液和（或）黑便，胃液或者大便潛血檢查情況，每1～2天檢查胃液pH值，監測血常規以及雷尼替丁血藥濃度。

2 結果

2.1 兩組應激性潰瘍發生率和急性期死亡率比較

治療組84例1～14d內并發應激性潰瘍13例，占15.4%；急性期死亡16例，占19%。而對照組86例中并發應激性潰瘍28例，占32.5%；急性期死亡29例，占33.7%）。兩組比較應激性潰瘍發生率差異有統計學意義(P＜0.01)，急性期死亡率差異也有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 不良反應

治療組中血常規、肝、腎功能未見異常，亦未發現其他不良反應。

3 討論

應激性潰瘍是高血壓腦出血急性期的常見并發癥，發生率在40%～75%，為高血壓腦出血預后不良的主要原因之一[1]。高血壓腦出血并發應激性潰瘍的發生機制目前認為與神經因素、應激因素、藥物因素以及凝血機制異常有關[2]。上述因素可以單一引起或者多因素協同作用引起應激性潰瘍的發生。高血壓腦出血直接損傷或者出血后產生顱內高壓間接損傷均可波及下丘腦植物神經中樞和腦干植物神經傳導通道，興奮沿腦干下傳，沿交感神經和副交感神經傳導到胃，其結果是胃酸分泌增多胃蛋白酶增加，胃蠕動增強、胃黏膜血管痙攣，血流減少，胃黏膜缺血壞死發生潰瘍引起出血。同時，因為交感神經興奮，腎上腺素髓質大量分泌兒茶酚胺，引起胃黏膜血管強烈收縮，血流灌注減少，胃黏膜屏障受損發生潰瘍出血。高血壓腦出血患者常用解熱鎮痛以及糖皮質激素類藥物，這些藥物可以直接損害胃黏膜。再者，腦出血時可激活外源性凝血系統，導致血凝機制異常，引起胃黏膜下血管發生彌漫性血管內凝血，導致胃黏膜缺血壞死。上述因素破壞了胃黏膜屏障，使胃黏膜失去對氫離子及胃蛋白酶的抵抗力，在胃酸的作用下胃黏膜糜爛發生潰瘍出血。

胃酸是引起胃黏膜糜爛出血的基本條件。為了有效地抑制胃酸分泌保護胃黏膜，我們選用H2受體阻滯劑雷尼替丁微泵持續給藥的方法。在這組64例高血壓腦出血患者中僅有13例（占15.4%）并發應激性潰瘍，明顯低于傳統給藥對照組。我們在首次靜脈滴注300mg雷尼替丁后，采用微泵按照37.5～50mg/h持續給藥，分別動態監測雷尼替丁的血藥濃度以及胃液pH值，發現雷尼替丁的血藥濃度比較穩定，胃液pH值也穩定維持在4.0～4.5。有文獻報道[3-4]，胃液pH值在4.0～5.0時可以更好使受損胃黏膜得以迅速修復，并可增加胃黏膜血流，對應激狀態下胃黏膜血流減少有很好的保護作用。而對照組采用每日2～4次300～400mg/次靜脈給藥，由于間歇給藥造成血中藥物濃度不穩定，交替出現谷值和峰值，胃液pH值時高時低，不利于保護胃黏膜。所以，對照組86例中并發應激性潰瘍28例（占32.5%），明顯高于治療組。兩組比較應激性潰瘍發生率差異有統計學意義(P＜0.01)，急性期死亡率也有明顯差異(P＜0.05)。在臨床工作中，我們推薦在使用鹽酸雷尼替丁預防高血壓腦出血并發應激性潰瘍的治療上采用微泵持續給注方式，該方式更為有效，可以顯著降低應激性潰瘍的發生，同時可以明顯改善急性期預后。

[1]侯景貴，汪芬，馬蘭.高血壓腦出血并發胃腸出血的分析[J].中華神經精神科雜志，1998，9(10):50-52.

[2]蕭樹東，許國銘，李兆中，等.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫學雜志，2002，82(14):1000-1001.

[3]李偉偉.雷尼替丁預防急性腦血管病并發應激性潰瘍療效觀察[J].中國鄉村醫學雜志，2004，11(5):11.

[4]賴榮昌.三聯療法治療消化性潰瘍的臨床分析[J].當代醫學，2011，17(11):14.