阿替普酶治療急性腦梗死的臨床療效及安全性

梁華峰 王宏 張云霞 劉春紅 余鵑

腦血管病是我國的常見病、多發病。近年來，隨著心肌梗死溶栓治療的成功，急性腦梗死的溶栓治療引起了國內、外神經病學界的廣泛關注。在腦梗死發病的早期應用溶栓藥物，可以最大限度地重建缺血區循環、搶救處于可逆性損傷狀態的神經細胞、縮小梗死面積、降低致殘率、提高患者病后生活質量。我院于2008年3月～2010年12月使用阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死患者35例，現對其療效及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

(1)年齡18～80歲，發病時間在4.5h以內，頭顱CT除外腦出血及明顯低密度改變。(2)腦功能損害的體征持續超過1h。(3)急性腦梗死神經系統癥狀體征不自然緩解，NIHSS評分7～22分。(4)無明顯意識障礙，血壓＜180/100mmHg，且征得家屬同意靜脈溶栓治療。

1.2 排除標準

(1)既往有顱內出血史，7d內有動脈穿刺史。14d內有重大手術史，21d內有胃腸道出血及泌尿系出血史，3個月內有頭部創傷及腦梗死病史，陳舊性腔梗遺留神經功能體征者。(2)正接受抗凝治療者，凝血功能指標(PT＜15s，APTT＜40s，INR＜1.5) 血小板計數＞10×l09／L，血糖2.7～22.2mmol／L。(3)有嚴重的心、肝、腎功能不全，妊娠。(4)血壓過高，收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg或血壓低，收縮壓＜100mmHg，疑為血流動力學機制所致腦梗死者。

1.3 分組

治療組：發病4.5h內的符合入選標準的急性腦梗死且征得家屬同意靜脈溶栓治療患者35例。對照組：同時期收治的發病4.5h內的符合入選標準而家屬不同意溶栓者30例。兩組病例在年齡、性別、病情、開始治療時間、病史、基礎疾病等方面差異均無統計學意義，具有可比性。

1.4 治療方法

對照組均給予自由基清除劑、血小板抑制劑，同時口服腸溶阿司匹林首劑300mg，以后每日100mg，有腦水腫者加用20%甘露醇靜滴。不能進食者予以補液。治療組在對照組基礎上采用阿替普酶5mg+生理鹽水10mL靜脈推注，余下45mg+0.9%氯化鈉注射液100mL60min滴完，24h內不使用阿司匹林或氯吡格雷。

1.5 觀察指標

記錄治療前、治療后6h、24h、7d NIHSS評分。同時6h、24h、7d監測血凝分析，24h后復查頭顱CT。依據NIHSS評分比較兩組治療前、治療后6h、24h、7d NIHSS評分。同時觀察患者有腦、皮膚、牙齦、尿道出血及過敏等不良反應。

1.6 療效判定

治愈：癥狀基本消失，語言基本恢復，生活能自理，可獨立行走；顯效：肌力增加2級，語言基本恢復，生活可部分自理；有效：肌力增加1級，語言及假性麻痹明顯好轉，但生活尚不能自理；無效：治療前后癥狀、體征無明顯變化者?？傆行蕿橹斡?顯效+有效。

1.7 統計學處理

使用SPSS16.0統計軟件進行統計分析。所用數據以均數±標準差表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。組間及組內治療前后神經功能缺損評分比較用t檢驗。兩組療效比較采用x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后神經功能缺損評分比較

治療后治療組的NIHSS 6h、24h、7d評分均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損評分比較()

表1 兩組患者治療前后神經功能缺損評分比較()

組別 例數 治療前 6h 24h 7d治療組 35 16.2±4.6 10.7±3.0 7.0±2.2 4.7±2.0對照組 30 15.6±4.5 13.1±4.5 11.3±4.3 8.1±5.2 t 0.496 2.689 5.225 3.621 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組療效比較

治療組的總有效率為91.4%，對照組的總有效率為66.7%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組的療效比較 [例(%)]

2.3 不良反應

阿替普酶靜脈溶栓組：腦出血1例，牙齦出血3例，尿中有紅細胞4例(均插尿管)，無寒戰、過敏等不良反應，肝、腎功能、血常規均在正常范圍。

3 討論

急性腦血管病是導致人類致死、致殘的主要疾病,其中大部分為腦梗死，具有高致殘率和高復發率的特點，嚴重威脅患者生命和健康生活質量。腦梗死的病理基礎主要為動脈內膜深層的脂肪變性和膽固醇沉積，形成粥樣硬化斑塊，纖維組織增生，斑塊內膜破裂出血，發生潰瘍變，引起血小板凝集，加重血管腔狹窄和閉塞。腦梗死發生后，梗死區域的腦細胞一部分發生壞死，另一部分腦細胞發生可逆的缺血損傷，形成所謂的半暗帶[1]。如果早期恢復梗死區域血液灌注，這部分缺血損傷的腦細胞可以得到挽救，使腦梗死患者的病情和預后得到改善[2]。因此，超早期溶栓治療的臨床應用標志著急性腦梗死的治療進入了一個新時代。

超早期溶栓治療是惟一證明有效的治療急性腦梗死研究的藥物方法，自從NINDS臨床試驗證實，發病3h內采用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死有良好的療效，并迅速被美國食品及藥物管理局(FDA)批準應用于臨床以來，超早期溶栓治療已經成為急性腦梗死的一個標準治療方法[3-5]。李宏建[6]報道，對發病3～4.5h內的缺血性卒中使用rt-PA靜脈溶栓治療，3個月后神經功能恢復差異具有統計學意義。rt-PA靜脈溶栓時間窗擴大至4.5h，為更多的急性腦梗死患者提供了機會。溶栓劑均為纖溶酶原激活物，是通過激活體內纖維蛋白溶解系統將血栓溶解。rt-PA對纖溶酶原親合力強，具有特異性局部溶栓作用，而對血循環中的纖溶酶原親合力小，全身纖溶作用不明顯。溶栓治療時間窗是影響治療的關鍵[7]。本研究結果表明，急性腦梗死患者在發病4.5h之內給予阿替普酶靜脈溶栓治療，其神經功能缺損評分減少程度、總有效率明顯高于對照組，表明接受rt-PA靜脈溶栓治療可以顯著改善患者神經功能，從根本上解除或減輕了梗死所造成的嚴重后果，明顯縮短病程，具有巨大的社會效益和經濟效益。

綜上所述，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效是肯定的，對急性腦梗死靜脈溶栓有較滿意的療效，無明顯出血，而其溶栓效應使腦梗死區血液供應得以迅速恢復，挽救半暗區，減輕病殘程度，明顯提高腦梗死的治愈率，提高患者的生存生活質量。

[1]董斌,羅其中,徐英輝.腦缺血半暗帶區研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志,2005,4(1):90-92.

[2]鐘高賢.腦梗死半暗帶的臨床界定[J].國外醫學:神經病學神經外科學分冊,2004,31(4):335-337.

[3]林志霞,閆海霞,劉大城.急性腦梗死介入治療的療效觀察[J].當代醫學,2009,15(17):262-263.

[4]關艷輝.大劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性心梗28例臨床觀察[J].當代醫學,2009,15(9)：48.

[5]王彩芝,王雅紅,邢桂忠.尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察[J].當代醫學,2007,13(3):22.

[6]李宏建.急性缺血性卒中后3～4.5h靜脈阿替普酶溶栓治療[J].國際腦血管病雜志,2009,17(4):247-249.

[7]楊春梅,張麗華，顏秀芬.尿激酶超早期動脈介入溶栓治療急性腦梗死療效觀察[J].吉林醫學信息,2007,24(3):4-5.