吸毒患者硬膜外麻醉輔助用藥分析

辛衛朝 張亞芬

隨著近年來我國毒品吸食者數量的增加，吸毒患者的手術麻醉數量有增加趨勢。其中阿片類物質海洛因是最常見和主要的濫用藥物，海洛因毒性是嗎啡的10倍，其依賴性和耐受性均極高。長期吸食海洛因可對人體心理、生理造成極大損害，對心肝腎等重要臟器功能均有明顯損害，并在心理和行為上發生扭曲，嚴重地危害人類的身心健康。吸毒者的麻醉與普通病例的麻醉有較大不同，有一定的特殊性。我們回顧分析了2003年2月～2005年8月實施的吸毒者連續硬膜外麻醉處理26例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共26例，男17例，女9例，年齡21～39歲,體質量42～61kg,平均(48±5.6)kg。所有病例均證實為海洛因成癮者：術前承認吸毒者5例，術中、術后證實21例。吸毒史2～15a，平均(5±4.8)a。手術種類為胃腸道異物取出術15例、骨折切開復位內固定術4例、脾切除術2例、闌尾切除術5例。

1.2 麻醉方法

本組病例均術前0.5h肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g。硬膜外阻滯T8-9～L3-4間穿刺置管，局麻藥為2%利多卡因3～5ml，0.5%布比卡因5ml+5ml，以后每間隔1h,硬膜外推注0.5%布比卡因7～8ml。

21例術前隱瞞吸毒病史者，其中16例患者麻醉后靜脈輔用杜非合劑，哌替啶50～100mg，非那根25～50mg。術中出現戒斷癥狀和中樞神經系統興奮癥狀者，靜注咪達唑侖3～5mg，癥狀無明顯改善者再靜注氯胺酮30～50mg。

1.3 診斷標準

根據以下3條，診斷鴉片類物質戒斷癥狀(opiodwithdwawal):①長時間，大劑量使用鴉片類物質；②停藥或減量時，出現以下癥狀中至少4種：流淚、流涕、瞳孔擴大、體毛豎立、出汗、腹瀉、血壓輕度上升、心搏加快、哈欠、發熱、失眠;③以上癥狀不是由于別的軀體疾病或精神疾病引起[1]。

出現以下表現者視為哌替啶引起的中樞神經系統興奮癥狀：譫妄、躁狂、瞳孔散大、抽搐等[2]。

2 結果

本組病人26例，硬膜外麻醉效果均良好。術中索要哌替啶者9例，其中出現戒斷癥狀者4例，9例患者均靜注咪達唑侖3～5mg，癥狀無改善，再靜注氯胺酮30～50mg，均安靜入睡。

輔用哌替啶后出現中樞神經系統興奮癥狀者5例，靜注咪達唑侖3～5mg后，癥狀減輕不影響手術進行者1例，癥狀無明顯改善者4例，靜注氯胺酮30～50mg后均安靜入睡。

3 討論

阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、杜冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見和主要濫用藥物[3]。人腦內存在的阿片受體屬于G蛋白偶聯受體[4]，生理情況下，在G蛋白介導下，通過復雜的神經、內分泌系統維持內環境穩態，長期應用阿片類藥物可引起整個內源性阿片系統功能紊亂[5]，從中樞到外周各系統的正常運行秩序完全紊亂，引起各種癥狀及并發癥。

長期吸食海洛因可對人體心理、生理造成極大損害，心肝腎等重要臟器功能均可有明顯損害，并在心理和行為上發生扭曲。吸毒者及其家屬多隱瞞或否認吸毒史，給術中麻醉管理帶來困難。此類病人部分會出現戒斷癥狀，如不了解吸毒史，則難以判斷，有吸毒嫌疑者術前應詳細詢問。對于吸毒者，各種麻醉方法均適用，部位麻醉時，麻醉效果應確切，應選用恰當的鎮靜劑或基礎麻醉，使之安然入睡。

吸毒者應用大劑量哌替啶可出現中樞神經系統興奮現象，可能是由于其代謝產物去甲哌替啶大量蓄積所致[2]。哌替啶的興奮作用(作用于б受體)不產生耐受性。因懼怕手術疼痛，吸毒者術前多偷偷吸食較大量的海洛因，術中應用哌替啶更易出現興奮癥狀。本組病例中5例術中出現中樞神經系統興奮癥狀者，均隱瞞吸毒史，經追問病史，均在術前吸食海洛因。

鴉片類物質的藥理作用中，作用于μ受體的呼吸抑制、欣快感等及作用于μ1受體、κ受體的鎮靜、鎮痛等作用極易產生耐受性[1]。鴉片類物質具有交叉耐受性和交叉依賴性。故臨床劑量的麻醉性鎮痛藥對于吸毒者達不到鎮靜、鎮痛的目的。

故此，在有吸毒史的患者麻醉中，應避免使用哌替啶等阿片類藥物。戒毒后的患者更不應該使用，以免引起復吸。

吸毒者大都聯用安定、頭痛粉、咖啡因、三唑侖等藥物，且用量極大，對此類藥物多有較高耐性，臨床劑量的安定類藥物對吸毒者達不到鎮靜、安眠的目的，應避免單獨使用。

吸毒患者對氯胺酮有較好的依從性，氯胺酮是N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體的非特異性拮抗劑，也可以與阿片受體、膽堿受體、單胺受體等結合，共同產生鎮痛作用來減少阿片類藥物的術中用量[6]，是治療阿片類藥物的戒斷癥狀的首選藥物[7]，對應用大劑量哌替啶后出現的中樞神經系統興奮癥狀，也有良好療效。

4 結論

吸毒者硬膜外麻醉時，應用哌替啶易發生中樞神經系統興奮現象，此類病人不宜輔用哌替啶；臨床劑量的安定類藥物對吸毒者達不到鎮靜、安眠的目的，不宜單獨使用；術中出現戒斷癥狀和哌替啶引起的中樞興奮癥狀可首選小劑量氯胺酮聯合咪達唑侖治療。

[1]沈漁.精神病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,1998:547-549.

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