基層醫院護理不良事件原因分析及防范措施

熊華蓉

護理不良事件是指在護理過程中發生的、未預計到的或通常不希望發生的、且與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。在醫療護理活動中護士是多數醫療措施的直接操作者，護理不良事件的發生直接影響護理質量及醫療質量，甚至危及病人的安危。2007年1月～2010年12月，我院共報告72例護理不良事件，對其發生原因進行分析，并提出防范措施。現報告如下。

1 一般資料

對我院2007年1月～2010年12月報告的72例護理不良事件進行進行歸納匯總，并分析研究。發現主要有以下類型，見表1。

表1 不良事件發生的類型

在所報告的72例護理不良事件中，有的屬于工作制度執行類，如給藥錯誤、院內褥瘡等；有的屬于工作流程、規范執行類，如針刺傷、導管感染等；有的屬于環境安全管理類，如失竊、跌倒等；有的屬于物資設備完備性類，如物資設備損壞缺失。

2 原因分析

2.1 系統原因 系統原因是發生護理不良事件的主要原因，護士每天面對著大量的病人，每天重復進行著大量的醫療護理操作，出現錯誤是不可避免的。這就要求護理管理人員防范于未然，合理設計各項操作流程，落實雙人核對、檢查制度，制定一個合理、規范、嚴密的流程，只有這樣，才能從源頭上減少差錯，減少護理不良事件的發生。

2.2 各項護理制度執行方面原因 護士給藥前未詢問過敏史，靜脈滴注溶液中的氯化鉀濃度超過正常值等是醫囑查對制度執行不嚴；護士接液體、發放口服藥、收集各種標本未核對病人姓名床號。手術部位準備錯誤等是未認真執行查對制度；術前患者未通知禁食，消化道出血患者未告知臥床休息，起床后導致暈倒等是充分履行告知義務。

2.3 工作流程、規范執行方面原因 急診遇心跳呼吸驟停患者未呼救或向醫生報告而獨自進行心肺復蘇；靜脈注射安定藥前未監測血壓；洗胃時，插入胃管后未確認是否在胃內就沖洗等是未執行技術操作規范。

2.4 環境安全管理方面原因 防盜安全、防跌倒安全告知欠詳細，住院環境維護不當，衛生間無安全防護措施是環境安全管理不到位[2]。

2.5 儀器設備完備性方面原因 急診室內急救物品損壞,手術器械缺失，術后未認真核對手術器械配件的完整性是儀器設備完備性不到位。

3 預防不良事件對策

3.1 加強管理，打造安全的醫療護理體系 當一個科室或一個部門經常有人發生錯誤時，我們有理由相信，并不是我們的護士素質整體低下，而是我們的管理出了問題，我們的體系不科學。我們應當重新審視我們的管理制度，合理安排工作流程。如在關鍵環節加強核對，容易出錯誤的地方增加警示牌，將易混洧藥品分開放置并另加醒目標識，與后勤管理部門加強聯系溝通等，讓我們的護理體系更加安全有效地運轉。

3.2 加強培訓學習，提高護理工作人員整體素質 護理人員的學習主要包括兩方面。一方面是醫學相關法律法規及規章制度學習，讓我們的護理人員樹立風險意識，使她們能夠自覺地守法并依法執業[3]。另一方面是醫學理論及護理技能的培訓，護理部及科室要督促護理人員認真學習“三基”知識并組織考試，落實獎懲措施。還要組織護理人員對各項護理操作進行訓練，特別是對低年資護士，讓她們準確掌握各項護理操作的技術要點。

3.3 合理排班，組成相對固定護理小組 每個科室都有年輕的護士，也有經驗相對豐富的高年資護士，護理部要求科室在排班時要充分考慮到每班護士的經驗水平，讓資深護士和兩至三個年輕護士組成一個護理小組，相對固定地上一個班，護士長再負總責，這樣年輕護士在遇到危重病人時就有人提供指導，為年輕護士提供了一個學習的機會，也能夠避免一些不應該發生的錯誤發生。

3.4 規范護理不良事件的報告 護理不良事件發生后，當事人及科室負責人要嚴格按照要求填寫《護理不良事件報告表》，對事件的當事人、發生經過、可能原因、給病人造成的傷害及后果作一詳細報告，科室要組織人員對事件進行進行討論，確認責任人及責任的大小，護理部要落實整改及獎懲措施，防止或減少類似事件的發生。

[1]劉瑋琳,葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理[J].南方護理學報,2003,4(10):94.

[2]韓光曙.醫院的安全文化與醫療安全[J].中華醫院管理,2004(3):129-131.

[3]付華秀，古秀容,王婭麗,等.708例護理不良事件分析及法律風險初探[J].當代醫學,2010,16(18):123-125.