硬膜外阻滯復合全麻對腹腔鏡結直腸癌根治術中循環及呼吸的影響

辜曉嵐，顧連兵

(江蘇省腫瘤醫院麻醉科，江蘇南京210009)

硬膜外阻滯復合全麻對腹腔鏡結直腸癌根治術中循環及呼吸的影響

辜曉嵐，顧連兵

(江蘇省腫瘤醫院麻醉科，江蘇南京210009)

目的 觀察硬膜外阻滯復合全麻對腹腔鏡結直腸癌根治術中血流動力學及呼吸力學的影響。方法 60例ASAⅠ或Ⅱ級的擇期腹腔鏡結直腸癌根治手術患者隨機分為硬膜外阻滯復合全麻組(A組)和全麻組(B組)，每組30例，用胸阻抗法分別監測麻醉誘導前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后1 h(T2)、氣腹后2 h(T3)時的HR、SBP、DBP、心排血量(CO)、體循環阻力(SVR)、心臟加速度指數(ACI)、胸腔液體水平(TFC)和左心作功(LCW)的變化，并記錄T1、T2、T3時點呼氣末CO2分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、平均壓(Pmean)、胸肺順應性(Compl)和平均氣道阻力(Raw)。結果 T1時兩組HR、SBP、DBP均低于T0時(P＜0.01);T2、T3時B組升高較A組明顯(P＜0.05)。兩組T1、T2、T3時CO、LCW均低于T0時(P＜0.05);與T0時相比，SVR于T1時降低，T2、T3時升高(P＜0.01);A組T1、T2、T3時SVR均低于B組(P＜0.05)。兩組T2、T3時PETCO2、Ppeak、Pplat、Pmean、Raw均高于T1時，Compl低于T1時(P＜0.05)。結論 腹腔鏡結直腸癌根治術中長時間氣腹對血流動力學及呼吸力學影響較大，硬膜外阻滯復合全麻較單純全麻能更有效地維持血流動力學平穩。

硬膜外麻醉;全麻;腹腔鏡;血流動力學;呼吸力學

腹腔鏡手術由于人工氣腹的建立，對呼吸、循環及神經內分泌代謝可產生一定影響，其程度與氣腹的持續時間和腹內壓增高程度有關。腹腔鏡結直腸癌根治術較其他腹腔鏡手術時間長，循環、呼吸功能變化可能更明顯，這對術中麻醉管理提出了很高的要求。本文將硬膜外阻滯復合全麻用于腹腔鏡結直腸癌根治術，并與單純全麻進行比較，觀察兩種麻醉方法對患者血流動力學及呼吸力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月至2010年12月行腹腔鏡結直腸癌根治手術患者60例，均為ASA I或Ⅱ級，其中男性34例，女性26例;年齡18～65歲，平均年齡(54.2±8.6)歲;體質量50～80 kg，平均體質量(67.4±7.5)kg;心肺功能正常，無高血壓、冠心病等心血管疾病。60例患者隨機均分為硬膜外阻滯復合全麻組(A組)和全麻組(B組)。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈，運用BioZ胸阻抗法血流動力學監測儀監測血流動力學指標。A組于T12～L1行硬膜外穿刺置管，注入試驗量質量分數2%利多卡因4 mL，確定在硬膜外腔后行全麻誘導，靜注咪唑安定 0.1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg后行氣管插管，呼吸機控制呼吸，設定潮氣量 8～10 mL/kg、頻率 12～16次/min、吸呼比1∶2。用微量泵連續靜脈輸注丙泊酚，間斷靜注阿曲庫銨和芬太尼維持麻醉，硬膜外腔間斷加入質量分數1%利多卡因3～5 mL。B組僅采用靜脈復合全麻，全麻誘導與A組相同，術中丙泊酚持續，阿曲庫銨和芬太尼間斷靜注維持麻醉。

1.3 監測指標 用胸阻抗法監測麻醉誘導前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹后1 h(T2)、氣腹后2 h(T3)時的HR、SBP、DBP、心排血量(cardiac output，CO)、體循環血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、心臟加速度指數(acceleration index，ACI)、胸腔液體水平(thoracic fluid capacity，TFC)和左心作功(left cardiac work，LCW)的變化，Datex-Ohmeda呼吸功能監測儀記錄T1、T2、T3時點呼氣末CO2分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide，PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、平臺壓(Pplat)、平均壓(Pmean)、胸肺順應性(Compl)、平均氣道阻力(Raw)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件包對數據進行分析，所有計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗;多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體質量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 血流動力學指標 兩組患者HR、SBP、DBP在T0時比較差異無統計學意義(P＞0.05)。T1時兩組HR、SBP、DBP均低于T0時(P＜0.01)，B組T2、T3時HR、SBP、DBP均高于T0時(P＜0.05)，A組T1、T2、T3時HR、SBP、DBP均低于B組(P＜0.05)。兩組患者CO、SVR、ACI、TFC、LCW在T0時比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組T1、T2、T3時CO、LCW均低于T0時(P＜0.05)，T1時SVR均低于T0時(P＜0.01)，T2、T3時均高于T0時(P＜0.01)，A組T1、T2、T3時SVR均低于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各時點血流動力學指標變化

2.3 呼吸力學指標 兩組患者T2、T3時PETCO2、Ppeak、Pplat、Pmean、Raw均高于 T1時(P＜0.01)，Compl低于T1時(P＜0.01)。見表2。

3 討論

結直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，隨著人民生活水平的提高和飲食結構的改變，其發病率呈逐年上升趨勢。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、術后康復快等優點，能縮短平均住院天數，減少并發癥，明顯降低患者的住院費用，在外科手術領域得到了廣泛的應用［1］。腹腔鏡手術由于人工氣腹的建立，對呼吸、循環及神經內分泌代謝可產生一定影響，其程度與氣腹的持續時間和腹內壓增高的程度有關［2］。大量CO2氣體沖入腹腔后，可引起中心靜脈壓、平均動脈壓、全身血管阻力、肺毛細血管楔壓和平均肺動脈壓顯著升高［3］。氣腹亦可使功能殘氣量及Compl降低，并影響氧合，嚴重者可致混合靜脈血氧飽和度降低，造成高碳酸血癥［4］。CO2亦可通過腹膜吸收，直接引起體內CO2蓄積。腹腔鏡結直腸癌根治術較其他腹腔鏡手術時間長，循環、呼吸功能變化可能更明顯，這對術中麻醉管理提出了很高的要求。

表2 兩組各時點呼吸力學指標變化

全麻及硬膜外阻滯麻醉都是臨床上常用的麻醉方法。全麻抑制大腦皮層邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，但不能阻斷手術區域刺激所引起的腦垂體和腎上腺髓質增加其激素分泌，應激反應較明顯。硬膜外阻滯麻醉阻斷了手術區域大多數的交感神經沖動傳導，同時使疼痛主要傳入途徑被阻斷，大大減弱了疼痛刺激的傳入量，而經次要途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻所抑制，因此更好抑制了應激反應，但單獨使用不足以滿足腹腔鏡結直腸癌根治手術的麻醉要求［5］。硬膜外阻滯復合全麻結合了上述兩種麻醉的優點，因此我們將硬膜外阻滯復合全麻用于腹腔鏡結直腸癌根治手術［6］。本文結果也表明，硬膜外阻滯復合全麻較單純全麻患者氣腹時HR、SBP、DBP更加平穩，并且降低了氣腹所致的SVR升高，有利于長時間氣腹手術患者的安全。

BioZ無創血流動力學監測儀是利用胸腔生物阻抗的變化，經過測量計算得出血流動力學參數，用以評估患者的血流動力學狀況和心臟功能，與經典的有創Swan-Gans導管溫度稀釋法監測有較好的相關性，而避免了后者操作復雜，所需時間較長，風險高，可導致心律失常、創傷、感染、出血等并發癥以及費用較高等缺點，臨床上易于開展［7－9］。結合呼吸功能監測，為臨床醫生提供及時、準確、直觀的信息，避免因氣腹造成的循環、呼吸方面的并發癥，提高麻醉的安全性。

我們將硬膜外阻滯復合全麻與單純全麻用于腹腔鏡結直腸癌根治術，發現長時間氣腹對血流動力學及呼吸力學影響較大，硬膜外阻滯復合全麻較單純全麻能更有效地維持術中血流動力學平穩，提高麻醉安全性，更加適用于此類手術。

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The Effects of Epidural Block Combined with General Anesthesia on Hemodynamics and Respiratory Mechanics of Patients with Laparoscopic Radical Colonectomy

Gu Xiaolan，Gu Lianbing
(Department of Anesthesiology，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing210009，China)

ObjectiveTo investigate the effects of epidural block combined with general anesthesia on hemodynamics and respiratory mechanics of patients with laparoscopic radical colonectomy.MethodsSixty ASAⅠorⅡpatients were randomLy divided into two groups:the epidural block combined with general anesthesia group(group A)，the general anesthesia group(group B).Thirty patients in the group A

epidural block combined with general anesthesia，and 30 patients in the group B received general anesthesia only.HR，SBP，DBP，cardiac output(CO)，systemic vascular resistance(SVR)，acceleration index(ACI)，thoracic fluid capacity(TFC)and left cardiac work (LCW)were recorded before anesthesia(T0)，before pneumoperitoneum(T1)，1 h(T2)and 2 h(T3)after pneumoperitoneum.End-tidal partial pressure of carbon dioxide(PETCO2)，Ppeak，Pplat，Pmean，Compl and Raw were recorded at T1，T2and T3.ResultsHR，SBP，DBP of the two groups at T1were lower than those at T0(P＜0.01).HR，SBP，DBP of the group B at T2，T3were obviously higher than those of the group A(P＜0.05).CO，LCW of the two groups at T1，T2，T3were lower than those at T0(P＜0.05).CO，SVR of the two groups were lower at T1，and higher at T2，T3than those at T0(P＜0.01).SVR of group A at T1，T2，T3were lower than the group B(P＜0.05).PETCO2，Ppeak，Pplat，Pmean，Raw of the two groups were higher and Compl were lower at T2，T3than those at T1(P＜0.05).ConclusionLong time pneumoperitoneum causes significantly hemodynamic and respiratory mechanics changes during laparoscopic radical colonectomy，epidural block combined with general anesthesia is better than general anesthesia in keeping hemodynamics stable.

epidural block;general anesthesia;laparoscope;hemodynamics;respiratory mechanics

R735.3;R826.2+4

A

1673－5412(2011)03－0237－03

辜曉嵐(1981－)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作及疼痛學研究。E-mail:xiaolan0652@sina.com

顧連兵(1965－)，男，主任醫師，主要從事臨床麻醉研究。E-mail:glbnj2005@hotmail.com

2011－05－12)