晚期食道癌患者行同步放化療的護理干預

(江蘇省泰州市人民醫院護理部,江蘇泰州,225300)

食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一,手術治療為首選的治療方法。晚期食管癌的治療主要以放療為主,但單純放療的療效較差,5年生存率不到10%。為提高放療的療效,目前國內外大多數研究采用同步放化療[1-3],化療藥物的劑量與放療的劑量均不減量,這種方法既針對局部,又控制遠處轉移,從而提高生存率,但同時也伴有毒性作用的增加[4]。本院腫瘤科對晚期食道癌患者行同步放化療及采取相應的護理干預措施,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月經病灶病理學檢查、胸部CT、食管X線片等確診為晚期食管癌不適宜手術治療的患者100例,采用數字編號隨機分為單號、雙號。單號為觀察組,采用聯合放化療;雙號為對照組,單純行放療。觀察組50例中,男 38例,女 12例;年齡 43～72歲,平均 59歲;鱗癌45例,腺癌2例,未分化癌3例。對照組50例中,男35例,女15例;年齡70～ 88歲,平均76歲;均為鱗癌患者。兩組年齡、性別、病種比較、差異無統計學意義(P>0.05)。100例患者病變部位:食管上段40例,食管中段 52例,食管下段8例,卡氏體能狀態(KPS)評分大于80分。放化療前檢查血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖無異常,均無放化療禁忌證。

1.2 治療方法

兩組放療患者經CT模擬定位后,圖像傳輸至計劃系統進行設計、優化,采用三維適行放療,選擇高能X線,射野長度超出病變上下端各5 cm,常規分割1次/d,1.8～2.0Gy/次,5次/周,總劑量64～68 Gy。若病變部分位于食管上段或鎖骨上淋巴結腫大,需行鎖骨上野照射。無淋巴結腫大者預防性照射50 Gy,有淋巴結腫大者,總劑量64～70 Gy。同步放化療組:于放療當天開始行順鉑(DDP)聯合5-氟尿嘧啶(5-Fu)和亞葉酸鈣(CF)化療(簡稱DF方案),DDP 25mg/(m2·d),在療程的第2～4天用藥,5-Fu 0.75/(m2·d),在療程的第1～5天用藥,28 d重復,共4～6周期。在治療期間,常規用5-羥色胺受體拮抗劑預防胃腸道反應,每周查血常規、肝腎功能。

1.3 療效評價標準

根據WHO療效評價標準進行客觀療效的判定,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD),進展(PD),以CR+PR為有效。毒性反應按照WHO一般毒性反應分度標準進行評價。

1.4 結果

見表1。觀察組中出現胃腸道反應Ⅰ度17例、Ⅱ度10例、Ⅲ度3例;白細胞下降Ⅰ度11例、Ⅱ度8例、Ⅲ度1例;Ⅰ度口腔黏膜反應5例;放射性食管炎28例;血小板計數減少Ⅰ度8例、Ⅱ度3例;干性放射性皮炎12例。通過及時護理干預,無1例推遲治療時間或影響療效,所有患者都在規定的時間內順利完成了放化療。

表1 近期臨床療效比較(例)

2 護理干預

2.1 成立護理干預小組

成立以1名副主任護師或腫瘤?？谱o士為組長,4名責任護士和1名主治醫生為組員的護理干預小組;邀請有豐富經驗的食道癌放化療專家對組員進行食道癌放化療不同階段護理干預的培訓,考核合格后上崗。組長負責布置全面工作,組員負責所管患者護理干預措施的實施。

2.2 心理護理

晚期食道癌患者有進行性吞咽困難,日益消瘦,對放化療過程、毒性反應、治療效果不了解,加之隨著治療時毒性反應的出現,患者更易產生悲觀、失望的情緒,喪失治療信心,甚至想放棄治療。因此,要對患者進行解釋、安慰和鼓勵,使患者認識到同步放化療的重要性,使其樂于接受治療。

2.3 消化道反應的護理

惡心、嘔吐、進食疼痛是食道癌放化療常見的消化道反應。在化療前20min靜脈注射止吐劑,化療前后1～2 h避免進食,可有效預防或減輕胃腸道反應。對尚能進食者,應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食,少食多餐,提供有利于進餐的環境,避免接觸烹調異味。加強口腔護理,每次進食后飲溫開水沖洗食管及口腔,進食0.5 h內取半臥位,避免平臥位;不能進食者,給予胃腸外營養支持。本組中出現的胃腸道反應、口腔黏膜反應、放射性食管炎等毒性反應,經有效的護理干預,癥狀消失,無1例停止進食。

2.4 骨髓抑制的護理

放化療時定期進行血象和骨髓檢查,當血紅蛋白≤60 g/L、白細胞≤2.0×109/L、中性粒細胞計數≤1.0×109/L、血小板計數≤5.0×109/L時應停止放化療;注重觀察患者有無出血現象,靜脈穿刺時慎用止血帶,注射完畢協助按壓針眼5 min以上[5]。注重安全,嚴防損傷;嚴格無菌操作,進行保護性隔離,病房紫外線消毒2次/d,保持病室清潔、溫濕度適宜、定時開窗通風。囑患者注重個人衛生,減少外出,防止感冒。本組中出現的骨髓抑制,遵醫囑及時給予粒細胞集落刺激因子皮下注射、輸注血小板及成分輸血等治療,白細胞、血小板恢復正常。

2.5 放射性皮炎的護理

放療前向患者說明保護照射野皮膚的重要作用,從放療開始到照射野區皮膚恢復正常皮膚期間,指導患者穿寬松、柔軟的純棉織品內衣。照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗、禁用肥皂擦洗及熱水浸浴,禁用碘酒、酒精等刺激性消毒液,避免烈日暴曬和寒冷刺激,皮膚脫屑切忌用手撕剝。Ⅰ度皮炎用1%冰片滑石粉涂患處,嚴禁用手搔抓和按摩,防止抓破造成皮膚感染。Ⅱ度皮炎采用暴露療法、涂金因肽等。本組出現的放射性皮炎,經及時護理干預,未影響治療。

2.6 穿刺局部不良反應的預防及護理

化療前應根據不同患者做好靜脈選擇,一般首選外周靜脈植入中心靜脈置管(PICC),無條件置管者可行鎖骨下靜脈置管(CVC)或選擇外周淺靜脈留置針進行化療。行PICC置管或選擇外周淺靜脈留置針進行化療時,予水膠體透明貼沿穿刺靜脈上方外敷,能減輕疼痛,有效保護靜脈,預防靜脈炎的發生[6];在采用靜脈留置針給藥前,用5%葡萄糖或生理鹽水輸注,在確保輸液暢通無滲漏后,再輸注化療藥,輸化療藥結束后再用5%葡萄糖或生理鹽水沖管。拔針前回抽少量血液,以保持血管內負壓,然后迅速拔針,用無菌棉棒壓迫穿刺部位3～5 m in,同時抬高穿刺側肢體,以避免血液返流及針眼部瘀斑,有利于再次穿刺[7]。化療期間觀察局部有無藥物外滲,如有藥物外滲,立即停止輸注;用注射器回抽血和液體,以3～5 m L為宜;靜脈推入地塞米松5 mg加生理鹽水1 m L后拔出針頭;用地塞米松10 mg加生理鹽水5m L加1%利多卡因5m L進行局部封閉;抬高患肢,24 h冷敷,用喜療妥軟膏外敷等。本組由于采取措施得當,無1例發生靜脈炎和藥物外滲。

2.7 腎毒性反應的護理

順鉑及其代謝產物經腎臟排泄,易引起腎臟毒性,臨床表現為尿中出現紅細胞、白細胞、顆粒管型、血中尿素氮和肌酐升高等。因此,遵醫囑給予充分的液體和利尿劑以保證24 h尿量在2 000 m L以上,是預防順鉑腎毒性反應的一個重要環節。放化療期間準確記錄出入量,用藥前后6 h內尿量保持在150～200m L/h,在以后的2～3 d時間,維持尿量100 m L/h;老年人及心肺功能較差的患者要適當調整滴速;鼓勵患者飲水3 000 m L/d以上,有利于代謝產物排泄。如發現尿量減少,按醫囑給予利尿劑,定期復查尿常規、腎功能。本組中經及時護理干預,無1例出現腎毒性反應。

[1] 王新強,程秀禎,王世偉,等.放療聯合 PF方案同步治療中晚期食管癌[J].中華放射腫瘤學雜志,2005,14(3):215.

[2] 劉 俊,呂長興,王家明.同步放化療治療不能手術的食管癌療效分析[J].臨床腫瘤學雜志,2004,9(6):586.

[3] 林華明,殷 果,楊海明.放療聯合同步化療治療食管癌的臨床研究[J].腫瘤防治研究,2005,32(7):430.

[4] 陳爾成,劉盂忠,胡永紅,等.不能手術切除行同期放化療的食管癌患者預后的多因素分析[J].癌癥,2005,24(6):731.

[5] 高艷秋.強烈化療Ⅳ度骨髓抑制患者護理[J].中華護理雜志,2000,359(11):666.

[6] 王龍鳳.應用增強型透明貼預防化療藥物引起靜脈炎的臨床研究[J].護士進修雜志,2009,5:471.

[7] 李民馨.惡性腫瘤患者臨床化療的全方位護理[J].實用護理雜志,2000,12(16):17.

[8] 樊 淵.俞受程.曾 逖,等.現代腫瘤放射治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:727.