纖維支氣管鏡在危重癥合并重癥肺感染中的應用

李志剛

在危重癥患者中，重癥肺感染是加重病情，導致死亡的重要原因之一。纖維支氣管鏡（纖支鏡）操作簡單、安全，能進入段支氣管甚至亞段支氣管，可應用于引導氣管插管、氣道吸痰及取樣送檢等，是呼吸系統疾病尤其是危重癥氣道管理的重要診療手段之一。本研究對我院應用纖支鏡治療危重癥合并重癥肺感染，搶救呼吸衰竭患者的過程進行分析，旨在探討應用纖支鏡治療危重癥合并重癥肺感染的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年8月—2010年4月呼吸科監護病房(RCU)及重癥監護病房(ICU)收治的危重癥合并有嚴重重癥肺感染患者84例，隨機分為2組：治療組42例，男26例，女16例，年齡58～76歲，平均（62.79±3.89）歲；對照組42例，男25例，女17例，年齡59～77歲，平均（63.63±3.78）歲。2組患者性別構成（χ2=0.05）及年齡（t=1.13）比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者臨床表現為發熱、肺部濕啰音、血白細胞及血C反應蛋白升高;X線胸片和胸部CT檢查證實有嚴重肺感染、肺不張;患者多數有痰多不易咳出，常規吸痰又不能吸出現象，均有不同程度的缺氧或二氧化碳潴留;靜脈應用抗生素無效或療效欠佳。

1.2 儀器與藥物 纖支鏡（日本Olympus BF-1T30）、負壓吸引器、無菌保護刷、灌洗液為37℃生理鹽水或37℃生理鹽水100 mL+注射用硫酸依替米星200 mg制成的灌注液（杭州愛大制藥有限公司）。

1.3 治療方法 治療組重癥肺感染確診后即行纖支鏡吸痰結合支氣管肺灌洗術（BAL），將纖支鏡治療當天確定為第1天，將治療當天與1周時的體溫、白細胞計數、C反應蛋白進行比較；治療組除常規治療外，以抗生素、化痰、濕化氣道及營養支持促進排痰，均采用纖支鏡吸痰及BAL。對照組未使用纖支鏡吸痰及BAL，余治療方法與治療組相同。觀察治療組經BAL治療前后呼吸頻率（RR）、心率(HR)及血氣分析主要指標的變化及2組間的療效情況。

1.4 纖支鏡操作方法 常規應用2%利多卡因（天津金耀氨基酸有限公司，產品批號：0910141）20 mL霧化吸入或氣管內滴入麻醉后，在高流量吸氧條件下根據胸片選擇病變部位，經一側鼻腔進鏡（少數經口腔、支氣管插管或氣管切開套管）逐級觀察氣管、支氣管并吸痰，達到病變部位后，吸盡呼吸道內分泌物，留取分泌物做痰培養，部分應用無菌刷做細菌培養及藥敏。如發現肉芽組織、壞死組織、膿痂及痰栓者可用咬檢鉗咬出，用灌洗液反復沖洗，每次10～20 mL，經纖支鏡可見管腔內分泌物涌出，懸浮于灌洗液表面，負壓（3.3～13.3 kPa）吸出灌洗液，并盡量吸盡，灌洗液清亮為止，總量控制在100～150 mL，每次操作不超過20 min。每周2～4次，連續2周。血氧飽和度（SaO2）在0.85以下停止操作，待缺氧改善恢復至0.95以上后再進行操作，并盡量縮短操作時間[1]。于床旁治療，同時予高流量吸氧及心電血氧監護。

1.5 療效判定 所有患者灌洗后當天查血常規、血C反應蛋白及胸部X線片,部分患者1周后復查胸部CT。療效判定標準：治愈，臨床癥狀及體征消失，白細胞計數正常,血C反應蛋白正常，胸部X線片或胸部CT示病灶完全吸收；顯效，體溫正常,痰量明顯減少或消失，肺部啰音消失,白細胞計數正常,血C反應蛋白正常、胸部X線片或胸部CT示病灶大部分吸收；有效，體溫正常,痰量較前減少，肺部啰音大部分消失,白細胞計數及血C反應蛋白接近正常,胸部X線片或胸部CT示病灶部分吸收；無效，體溫、痰量、肺部可聞及啰音，白細胞計數及血C反應蛋白無明顯變化,胸部X線片或胸部CT示病灶無吸收或病灶增加。有效率為（治愈＋顯效＋好轉）/樣本。

1.6 統計學處理 使用SPSS 10.0軟件包進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，治療組治療前后比較用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后呼吸頻率（RR）、心率（HR）及血氣分析等指標比較 對照組BAL治療前后RR、HR、pH、動脈血氧分壓[p（O2）]、動脈血二氧化碳分壓[p（CO2）]、SaO2比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1；治療組治療后的RR、HR、pH、p（O2）、p（CO2）、SaO2較治療前均有明顯好轉，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 對照組前后RR、HR及血氣分析主要指標的變化 （n=42，±s）

表1 對照組前后RR、HR及血氣分析主要指標的變化 （n=42，±s）

1 mm Hg=0.133 kPa；均P＞0.05

組別 HR RR（次/min）（次/min） pH p（O2）（mm Hg）p（CO2）（mm Hg） SaO2治療前治療后t 0.795±0.068 0.834±0.043 1.231 33.0±2.9 28.0±3.2 1.115 115±12 104±7 1.203 7.30±0.58 7.32±0.06 0.674 44.0±8.7 58.0±4.7 1.342 73.2±7.7 60.7±2.4 1.034

表2 BAL治療前后RR、HR及血氣分析主要指標的變化 （n=42，±s）

表2 BAL治療前后RR、HR及血氣分析主要指標的變化 （n=42，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 RR（次/min）（次/min） pH p（O2）（mm Hg）HR p（CO2）（mm Hg） SaO2治療前治療后t 0.792±0.067 0.944±0.053 4.186＊32±3 21±4 4.107＊117±13 91±9 3.507＊7.29±0.06 7.38±0.05 4.225＊45.0±8.9 76.5±8.2 4.923＊72.2±7.8 49.5±4.4 3.617＊

2.2 治療組與對照組臨床療效比較 治療組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=22.47，P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對照組臨床療效比較

2.3 2組體溫、白細胞計數及C反應蛋白的比較 2組治療1周后體溫、白細胞計數及C反應蛋白比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

重癥肺感染是危重癥患者常見的并發癥，易造成呼吸障礙，甚至導致死亡[2]。感染發生的原因主要是支氣管黏膜充血水腫，膿性分泌物增加，持續臥床，無力排痰從而形成痰栓阻塞氣管、支氣管，出現肺感染、肺不張等[3]。也有研究認為，全身用藥局部難以達到有效的藥物濃度，局部感染比較難以控制，致呼吸衰竭加重，使病死率增加[4]。

表4 治療組與對照組體溫、白細胞及C反應蛋白比較 （n=42，±s）

表4 治療組與對照組體溫、白細胞及C反應蛋白比較 （n=42，±s）

＊P＜0.05

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傳統吸痰法和經纖支鏡吸痰結合肺泡灌洗治療術均能清除氣道內痰液，但本研究結果顯示，應用纖支鏡吸痰結合肺泡灌洗治療術能更有效去除痰液梗阻，緩解病情，并有以下特點：可在直視下將纖支鏡插到病變葉段，準確、迅速完全吸出膿性分泌物，清潔氣道，針對性強，損傷小，減輕了傳統吸痰引起的氣管黏膜的損傷；引流迅速、徹底；抗生素直接注入病灶及臨近支氣管提高了局部的藥物濃度和抗菌活性，有利于控制感染。

纖支鏡吸痰結合肺泡灌洗治療術操作時需注意：（1）必須排除有凝血功能嚴重障礙者[5]，近期發生過心肌梗死、不穩定型心絞痛、嚴重的心律失常、嚴重的肺動脈高壓及全身情況嚴重衰竭等不能行纖維支氣管鏡檢查者[6]。（2）機械通氣患者治療時應予以高濃度吸氧，將吸氧濃度提高至100%，并經三通管插入纖支鏡，要求操作熟練、輕柔、快捷并縮短操作時間。（3）亦有文獻報道認為，患者在檢查過程中出現心律失常、呼吸心跳驟停[7]，急性肺水腫及復張性肺水腫[8]均與低氧血癥有關。因此，治療過程中要密切觀察心電、SaO2、心率、血壓的變化，及時處理并發癥。

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