不同時間長度應用SCD感應抗血栓泵的臨床觀察

李 霞 付麗敏 徐英華 奚繼明

近年來，我國人工關節置換手術患者日趨增多，對于術后預防下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），藥物預防和機械性預防的聯合使用為國內外專家所推薦[1-2]。在臨床工作中，我科采用低分子肝素（LMWH）聯合SCD（se?quential compression device）感應抗血栓泵干預治療預防DVT，并針對不同應用SCD感應抗血栓泵時間的臨床效果進行對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月—2009年12月對我科進行人工關節置換患者進行前瞻性研究，病例選擇單側人工全髖關節置換手術（total hip replacement,THR）或單側全膝關節置換手術（total knee replacement,TKR）患者共111例，治療前均排除有氣壓治療禁忌證，均無血液病、凝血異常。患者在接受手術前被隨機分成2組，對照組55例，男21例，女34例，年齡58～78歲，平均（67.5±3.84）歲，其中THR 26例，TKR 29例；試驗組56例，男22例，女34例，年齡57～82歲，平均（68.9±4.06）歲，其中THR 26例，TKR 30例。2組間性別（χ2=0.014）、年齡（t=0.472）、手術種類（χ2=0.008）比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均由同一組骨科醫師進行手術，均采用全身麻醉，THR均經髖關節外側入路，對照組10例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定。試驗組9例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定；TKR采用膝關節前方正中入路，骨水泥固定。所有患者常規術前及術后7 d應用LM?WH治療，其余治療及康復指導均不變。術后引流血量為500～800 mL，術后48～72 h拔除引流管。

1.2.2 抗血栓泵應用 SCD感應抗血栓泵（美國Tyco集團Kendall公司SCDResponse泵），具有電腦監測調控，系六腔式階梯序貫加壓裝置，序貫從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）加壓11 s，血流速度增加200%以上，根據靜脈充盈速度自動調整充排氣時間。雙側肢體術后立即開始同時使用。對照組第1天持續應用，第2天起每4 h使用1次，每次持續1 h[3]；試驗組每6 h 1次，每次持續1 h。2組患者應用抗血栓泵時間均為10 d。

1.2.3 觀察指標 所有患者均在術前行彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其他血管疾病，術后7 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況，檢查均由同一B超醫師進行；術后10 d內每日觀察患者DVT的相關臨床癥狀：下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛（Homan征陽性）、腓腸肌壓痛（Nenhof征陽性）。如可疑深靜脈血栓者立即行彩色多普勒超聲檢查。

1.3 統計學方法 所用數據采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血栓形成情況 對照組有2例發生血栓，其中THR1例，為股靜脈和腘靜脈血栓，TKR1例，為小腿肌間血栓；試驗組有3例發生血栓，其中THR1例，TKR2例，均為小腿肌間血栓；2組比較差異無統計學意義（χ2=0.191,P＞0.05）。5例血栓形成患者立即給予停用SCD感應抗血栓泵治療，抬高患肢高于心臟水平20°～30°，停止按摩患肢，將低分子肝素由每天1次調整為每天2次皮下注射，2周后復查彩色多普勒超聲，均無新的血栓形成。

2.2 淤斑形成情況 術后第1天對照組TKR患者患肢出現由大腿后側及小腿后側的大片皮下淤斑（以超過髕骨上緣10 cm髕骨下緣10 cm為大片淤斑作為標準）11例，發生率為37.93%（11/29），試驗組TKR患者患肢出現大片皮下淤斑3例，發生率為10.00%（3/30），且相對面積小于對照組TKR患者，2組TKR患者皮下淤斑發生率的差異有統計學意義（χ2= 6.356,P＜0.05），2組THR患者無明顯皮下淤斑發生。淤斑患者癥狀均持續5～7 d，逐漸減輕，未予特殊治療，也未停用低分子肝素及SCD感應抗血栓泵。

3 討論

血液高凝狀態、靜脈血流緩慢、血管內膜損傷為公認的下肢深靜脈血栓的形成原因。根據外科（骨科）患者靜脈血栓（VTE）的危險分級及發生率標準[1]，接受人工關節置換手術患者絕大部分處于極高危狀態。在沒有采用任何預防措施的情況下，人工關節置換術后深靜脈血栓的發生率可達66%～84%[4]，即使在采用機械或藥物預防的情況下，其發生率仍可達15%～30%[5]。陳東峰等[3]應用LMWH聯合間歇充氣加壓裝置（IPC）預防人工關節置換術后DVT，結果表明術前使用LMWH且在術畢使用IPC，DVT發生率為2.78%，提示有效機械預防可降低DVT的發生率。

LMWH被廣泛用于預防外科手術后及生理高凝狀態下DVT的發生，其不良反應是出血，這可能是TKR患者術后1～2 d出現皮膚大片淤斑的原因。在行SCD感應抗血栓泵治療時，外源性的機械加壓使血液流速驟增，血管內膜受壓增大，血管壁通透性增強，加重皮下淤血的發生，對照組術后當天長時間患肢被動加壓，是導致大面積淤血發生的原因，另外，TKR患者由于術后給予患肢抬高，膝部稍屈曲，腿部的加壓使淤滯在膝關節內的血液沿肌肉間隙、筋膜間隙、皮下組織游走至大腿小腿低垂部位，致皮下淤斑出現。THR患者無明顯皮下大片淤斑出現的原因，筆者分析一方面THR手術位置較深，有豐富的軟組織保護，TKR手術位置表淺，關節周圍肌肉組織較少，淤血出現表淺；另一方面可能為SCD感應抗血栓泵的腿套未對手術區進行實質接觸性壓迫。

人工關節置換術后應用SCD感應抗血栓泵的時限文獻報道各有不同[3]，黃穎等[6]指出，壓力抗栓泵輔助預防老年髖、膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成應從術后1～2 h開始持續至可自行下地活動。筆者應用SCD感應抗血栓泵時，縮短了臨床相對使用時間，仍然可以有效預防下肢深靜脈血栓的形成，減輕皮下淤斑程度，同時避免患者日間長時間雙腿捆綁，身體不適，夜間影響睡眠的痛苦。因此，筆者認為，應用SCD感應抗血栓泵每6 h 1次，每次1 h就可達到預期滿意的效果，并非時間越長效果越好。

[1]Geerts WH，Pineo GF,Heit JA，et al．Prevention of venous thrombo?embolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest，2004,126（3 Supp 1）:338s-400s.

[2]中華醫學會骨科學分會．預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）[J].中華骨科雜志,2007，27（10）:790-792.

[3]陳東峰,余楠生,盧偉杰,等.低分子肝素聯合間歇充氣加壓預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,2006,26（12）:823-826.

[4]Westrich GH,Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A (12):2306-2307.

[5]Blanchard J,Meuwly JY,Leyvraz PF,et al.Prevention of deep-vein thrombosis after total knee replacement randomised comparison be?tween a low-molecular-weightheparin(nadroparin)and mechanical prophylaxis with a foot-pump system[J].J Bone Joint Surg(Br),1999，81(4):654-659

[6]黃穎，薛伯余,于雪.壓力抗栓泵輔助預防老年膝、髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].微創醫學,2007，2（3）: 188-189.