重復腎下半腎積水17例診治體會

張曉光 徐 勇 楊 闊 王克明 于大海 李 凱 齊士勇

重復腎是較常見的泌尿系畸形，但重復腎下半腎積水臨床并不常見。我院于1999年1月—2009年5月共收治17例重復腎下半腎積水患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17例，男10例，女7例。年齡15～71歲，平均35歲。病程1個月～5年，平均9個月。臨床表現有腰部脹痛10例，其中2例可觸及腹部包塊；發熱病史4例（其中1例為腰痛伴發熱）；肉眼血尿1例；無癥狀2例。17例血清肌酐均正常。均行B超、靜脈尿路造影（IVU）和CT檢查，確診12例；對IVU顯影不良的5例患者，行逆行腎盂造影或MR泌尿系統造影（MRU）后確診。重復腎下半腎中度積水10例，重度積水7例。完全重復腎3例，不完全14例。影像學檢查上半腎形態、顯影良好，功能正常4例；發育不全、顯影不良，功能欠佳13例，其中伴輕度積水5例。對輸尿管擴張者行排泄性膀胱尿道造影（VCU）檢查，以鑒別輸尿管狹窄或膀胱輸尿管返流（VUR）。

1.2 治療方法 腎盂輸尿管連接部（ureteric-pelvic junction，UPJ）狹窄5例，3例行腎盂成形術（anderson術式），術中常規放置雙J管；1例下半腎重度積水，上半腎形態及功能尚可，行下半腎切除術；1例重度積水，上半腎發育不全，對側腎功能良好，行患側腎切除術。迷走血管壓迫、黏連懸吊2例，其中1例行游離迷走血管、松解黏連纖維束后狹窄緩解，并見連續的蠕動波通過UPJ，遂將血管移位并以周圍筋膜包裹隔離；另1例存在UPJ狹窄，行腎盂成形術。輸尿管開口囊腫1例，行經尿道電切術。輸尿管膀胱壁間段狹窄者2例，行輸尿管膀胱再植術。輸尿管異位開口于前列腺1例，將輸尿管植于膀胱后壁。輸尿管返流2例，將下段擴張輸尿管剪裁后植于膀胱的適當部位，常規放置雙J管。輸尿管上段結石4例，3例經輸尿管鏡行氣壓彈道＋雙頻激光碎石術，1例結石較大者行經后腹腔鏡輸尿管切開取石術，術后均放置雙J管引流。

1.3 結果 本組患者術后腰痛等癥狀緩解或消失。雙J管拔除后，隨訪6個月～2年，15例保腎患者腎積水明顯減輕或消退。靜脈腎盂造影較術前顯著改善。

2 討論

重復腎是較常見的先天性上尿路畸形，發生率約0.8%。B超、IVU和逆行性腎盂造影均可對其作出明確診斷，并確定上、下半腎的積水程度及對患腎功能作出初步判斷[1]。對造影劑過敏或患側腎顯影不良者應行MRU檢查。對伴有輸尿管擴張者，為鑒別其為梗阻或VUR，可行VCU檢查。下位輸尿管返流時，VCU可見典型“下垂百合征（droopling lily）”，即下位腎收集系統和輸尿管有造影劑返流充盈，而上位腎無顯影[2]。CT對診斷也有幫助，其特征表現為患腎上、下位腎皮質融合區斷面缺乏血管和收集系統，被稱為“無面征（faceless sign）”[3]。

根據Meyer-Weigert定律，完全重復腎上半腎輸尿管進入膀胱的位置較下位輸尿管更靠內、靠下，且常伴有輸尿管口囊腫，或異位開口于膀胱外而導致上半腎梗阻性積水。下位腎輸尿管口多位于膀胱三角區正常位置，有時因抗返流機制不健全下半腎出現返流性積水[2]。Fernbach等[4]認為在不完全性重復腎存在輸尿管-輸尿管返流現象，可能會引起或加重下半腎積水。吳榮德等[5]報道38例兒童重復腎的臨床及解剖學特點分析發現92.1%（33/38）重復腎的上半腎存在發育不全或積水，7.9%（3/38）上半腎與下半腎體積相似，無積水且功能良好。因此，對下半腎出現的積水、腎功能損害，應積極治療挽救腎功能。

UPJ狹窄引起的不完全重復腎下半腎積水臨床罕見，若輸尿管較長（＞4 cm），可行腎盂成形術。若積水較重，先行腎穿刺造瘺引流尿液，待積水減輕腎功能恢復，再行腎盂成形術，可提高手術成功率。對結石所致梗阻者，可行輸尿管鏡腔內碎石取石。結石較大、較硬者宜采用經后腹腔鏡輸尿管切開取石術。異位血管外在壓迫所致UPJ梗阻，游離并移位迷走血管后，梗阻多可緩解。

近年來，隨著腹腔鏡技術的進展使得后腹腔鏡下重復腎腎盂成形和半腎切除得以成功實施[6]，但要求術者具有熟練的技巧和經驗，在一定程度上限制了其臨床推廣應用。

[1]范克軍,吳淵文,羅明,等.重復腎下腎積水（附24例報告）[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(5):218-219.

[2]Cohen HL,Kravets F,Zucconi W,et al.Congenital abnormalities of the genitourinary system[J].Semin Roentgenol,2004,39(2): 282-303.

[3]Zissin R,Apter S,Yaffe D,et al.Renal duplication with associated complications in adults:CT findings in 26 cases[J].Clin Radiol, 2001,56(1):58-63.

[4]Fernbach SK,Feinstein KA,Spencer K,et al.Ureteral duplication and its complications[J].Radiographics,1997,17(1):109-127.

[5]吳榮德，馬睿,于啟海,等.重復腎輸尿管畸形的大體病理特點及腹腔鏡手術治療[J].中華小兒外科雜志,2005,26(5):242-245.

[6]Zumsteg J,Roberts WW,Wolf JS.Laparoscopic heminephrectomy for benign renal anomalies[J].J Endourol,2010,24(1):41-47.