人工肝血漿置換治療肝衰竭50例臨床療效觀察

劉 麗

肝衰竭的病死率為50% ～70%［1］，治療難度大，單純藥物治療療效較差。人工肝血漿置換(PE)可暫時代替損傷的肝功能，改善機體的內環境，從而為肝細胞再生及肝移植贏得寶貴時間。2004年10月～2008年12月，我院在基礎保肝治療的基礎上，對50例肝衰竭患者加用人工肝血漿置換(PE)治療，取得一定療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料病例為我院住院患者，均符合2006年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組聯合制定的肝衰竭診療指南標準。隨機分為2組:治療組50例，男33例，女17例，年齡17 ～68 歲，平均年齡(38.56 ±10.34)歲;對照組55例，男39例，女16例，年齡19～69歲，平均年齡(41.67±11.78)歲。2組患者入院時按凝血酶原活動度(PTA)分期:(30% ＜PTA≤40為早期，20% ＜PTA≤30%為中期，PTA≤20%為晚期);治療組早期24例，中期20例，晚期6例;對照組早期30例，中期18例，晚期7例;2組在性別、年齡、病情方面經統計學處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予內科綜合支持治療。治療組在綜合支持治療基礎上加用PE治療。采用北京偉力公司提供的WLXGX-8888型血液凈化人工肝支持系統，分離器由北京偉力公司提供，HA血液灌流器由珠海麗珠有限公司提供。采用單針雙腔導管建立股靜脈通道，建立體外循環。每次置換2 000 ～2 500 ml，血流速度60 ～100 ml/min，置換時間2～4 h。根據凝血酶原活動度(PTA)選用普通肝素鈉或低分子肝素鈉。PE過程中酌情使用異丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸鈣，術前15 min肌注非那根25 mg防止發生過敏反應，密切觀察跨膜壓、動靜脈壓等。所有患者全程心電。血壓監護，注意體溫、呼吸情況，記錄不良反應。

1.3 觀察指標 觀察PE治療前后臨床癥狀改善情況;實驗室檢查肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)、凝血酶原時間 (PT)、PTA，膽固醇(TC)，血氨;記錄PE治療過程中和治療后不良反應。

1.4 療效標準 顯效:臨床癥狀明顯改善，肝功能改善，TB下降50%;好轉:臨床癥狀有改善，肝功能有改善，TB有一定下降，但未達50%;無效:臨床癥狀無改善，肝功能無改善或進一步加重或因病情惡化放棄治療自動出院或近期死亡。

1.5 統計學方法 采計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療后，治療組較對照組主要癥狀改善明顯，早期肝衰竭行PE療效最好，中期次之，晚期最差(P＜0.05)。治療組早、中、晚期的有效率分別為 87.50%、80.00%、33.33%，總有效率為78.00%。對照組早、中、晚期有效率分別為 63.33%、44.44%、28.57%，總有效率為52.72%，2組比較有統計學意義(P＜0.05)。治療組病死率均低于對照組(P＜0.05)。但2組晚期病死率均高于早、中期(P＜0.05)。2組療效比較，見表1。

表1 2組早中晚期療效比較(例)

2.2 治療組血漿置換前后生化指標變化 經血漿置換后，TBil、ALT、AST、PTA、CRE較血漿置換前變化有顯著性差異(P＜0.01)，血漿置換前后ALB無明顯差異(P＞0.05)。治療組50例共進行PE 98次，治療后患者乏力、腹脹、惡心嘔吐、納差改善明顯。治療前后血漿生化指標比較，見表2。

表2 治療組血漿置換前后生化指標變化(±s)

表2 治療組血漿置換前后生化指標變化(±s)

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3 討論

肝衰竭患者病情發展迅速，病情兇險，并發癥多，進展快，病死率高。肝細胞廣泛壞死，肝功能嚴重障礙，肝臟解毒功能喪失90%。由于肝臟具有解毒、分泌、合成及轉化等非常復雜作用，其功能衰竭會出現嚴重的代謝紊亂和毒性物質堆積。由內毒素血癥及內毒素激發的一系列對肝細胞的毒害非常明顯，可迅速引起細胞變性、壞死、凋亡及功能衰竭，嚴重影響肝細胞再生機功能恢復，因此病情呈進行性加重，盡管采取保肝、退黃、內科支持等多種治療，臨床死亡率仍高達70%以上［2］。

肝衰竭患者臨床典型癥狀為全身極度乏力及顯著腹脹、納差等消化系中毒癥狀，這些表現由肝功能衰竭毒物堆積和消化吸收肝功能異常所致，一般內科治療效果多不理想。肝衰竭強調早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極預防并發癥，同時行人工肝支持治療［3］。

對于不同臨床分期肝衰竭患者PE治療的療效進行分析，經血漿置換及綜合治療后有效率達78%。但仍有一部分患者最終預后較差。肝衰竭早、中期有效率明顯提高，與文獻報道一致［4］;可能因早、中期患者肝細胞未大塊壞死，加之肝細胞得以再生，肝功能好轉。對肝衰竭晚期療效較差，可能與常合并感染、肝腎綜合征、嚴重電解質紊亂及肝性腦病等嚴重并發癥有關，更主要與患者本身的肝臟儲備功能有關。故治療肝衰竭患者人工肝血漿置換時機掌握非常重要，對早中期患者進行多次治療，對肝細胞再生爭取時間，可取得較好的治療效果。血漿置換治療后患者血清膽紅素、轉氨酶、肌酐均明顯低于治療前水平，血漿凝血酶原活動度較前增加，血漿置換后患者肝腎功能明顯改善，說明血漿置換對肝衰竭具有暫時的支持作用。因此，對于肝衰竭應盡早應用人工肝血漿置換治療，早中期及時應用人工肝血漿置換治療在較大程度上可提高肝衰竭治療效果。

［1］中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.肝衰竭診療指南［J］.實用肝臟病雜志，2006，9(6):321-324.

［2］彭文偉.傳染病學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2001:42.

［3］王英杰.肝衰竭定義、診斷與治療［J］.中華肝臟病雜志，2008，16(10):725.

［4］李蘭娟，黃建榮，陳月美，等.人工肝支持系統治療重型肝炎應用研究［J］.中華傳染病雜志，1999，17(4):228-230.