瑞典控制細菌耐藥戰略項目介紹

肖永紅

（浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室，浙江 杭州 310003）

瑞典作為高福利國家，實行全民醫療保險制度，在醫療資源的有效使用方面具有比較完善的管理體系，特別在抗菌藥物應用與細菌耐藥控制方面堪稱楷模，在全球面臨各種超級耐藥威脅的今天，瑞典所取得的成功經驗值得我們學習借鑒。早在上世紀90年代就成立了跨部門的瑞典控制細菌耐藥戰略項目（The Swedish Strategic program againstantibiotic resistance，Strama），該項目是瑞典抗菌藥物合理使用與細菌耐藥控制的保證與依托，負責醫療和動物用抗菌藥物的合理使用與細菌耐藥控制工作，通過科研、監測、教育、指南、培訓、教育等手段，將抗菌藥物使用率、使用強度、合理使用率、細菌耐藥率等有效地控制在理想水平[1-2]。

1 Strama的設立背景及工作模式

上世紀90年代初期，瑞典南部地區出現肺炎鏈球菌對青霉素耐藥，引起相關專業人員重視，1994年成立了非政府性質的專業小組，開展有關研究和應對工作；1995年，瑞典衛生部、醫療產品局和傳染病控制研究所共同成立“瑞典抗菌藥物咨詢小組”，負責制定抗菌藥物臨床應用有關的指南并指導臨床合理用藥；1996年成立全國性Strama機構，在全國范圍內開展工作，主要進行細菌耐藥、抗菌藥物使用的監測與教育；2000年起Strama得到政府資助，并與瑞典健康和福利委員會緊密合作，制定“防止抗生素耐藥性和健康保健相關感染的戰略”議案，該議案于2005年得到批準成為國家立法（瑞典2005年50號法案），Strama機構成為政府組織，納入政府年度預算，每年預算費用為1 000萬瑞典克朗（約折合900多萬人民幣）[1-4]。

Strama由多個政府部門與機構共同組成，直接向衛生部長負責，與諸多政府部門、監督管理機構、耐藥與抗菌藥物使用研究與教育部門、學術團體、專業人員等相聯系，負責醫療、農業、動物保健抗菌藥物應用和細菌耐藥的管理與促進工作；2010年起Strama與瑞典傳染病控制研究所整合，但仍保持相對獨立運行。

Strama為自上而下覆蓋全國的抗菌藥物合理使用與控制細菌耐藥機構，由國家與地方兩級組織構成。國家Strama機構由全國指導小組、全國協調辦公室和專家小組構成，組成人員包括政府官員、協會成員、抗菌藥物方面的藥學專家、微生物專家、流行病學家、專科醫師、臨床藥師、獸醫等。國家Strama主要工作內容包括全國性信息采集、分析與傳遞，突出與優先問題的發現與解決，未來工作的方向等；全國Strama為地方Strama提供指導與支持。國家Strama至少每兩月召開一次會議，特殊情況可以召開臨時會議，組織召開年度Strama大會，總結交流全國工作狀況。維護Strama網站與開展國際合作也是國家Strama的任務。地方Strama人員組成與國家機構相似，但專職人員有所限制，一般5人左右；由各縣傳染病控制部門領導，接受國家Strama機構指導，與各地藥物治療學委員會（Drug&Therapeutics Committee，DTC）保持良好溝通與聯系，負責各地區抗菌藥物與細菌耐藥相關監督檢查培訓教育工作，所需工作經費由當地政府提供（圖1）[1-2,4]。

圖1 瑞典Strama組織結構圖

Strama雖然是政府組織，但工作方式并不是行政管理與監督，該機構主要通過技術支持與信息反饋提高臨床抗菌藥物合理使用水平，遏制細菌耐藥的發展。具體工作主要由地方Strama實施，包括制定臨床用藥指南、監測抗菌藥物應用與細菌耐藥情況、調查處方者用藥問題，直接向處方者反饋存在的問題，比較性地展示符合指南的先進做法，糾正抗菌藥物不合理應用，同時還向專業人員提供技術培訓與指導。Strama從最初發端于針對青霉素耐藥肺炎鏈球菌的問題，工作領域逐步發展到抗菌藥物合理使用、細菌耐藥控制、醫院感染預防等，工作對象也從門診擴大到住院患者、重癥監護室、護理院、日托中心、臨床試驗等，有關動物抗菌藥物與細菌耐藥的內容也已經成為Strama的工作內容[4]。

2 Strama的職責和主要工作內容

Strama負責瑞典全國人用與動物用抗菌藥物的合理使用，控制全國人和動物細菌耐藥；主要目標不在于單純減少抗菌藥物的使用，而主要在于提高抗菌藥物合理使用的水平。具體工作內容包括[1-2，4-5]：

2.1 研究制定全國抗菌藥物合理使用與控制細菌耐藥的目標

根據前期工作成績以及居民抗菌藥物實際需求情況，Strama制定的階段性目標是，到2012年，瑞典每1 000居民抗菌藥物年消費量控制在250個處方量以內。2008年全國平均處方量在350個左右。如果達到這個目標，瑞典將是歐洲抗菌藥物使用量最低的國家，現在其處方量尚高于荷蘭和俄羅斯。

2.2 開展抗菌藥物應用與細菌耐藥監測，分析與反饋抗菌藥物應用與細菌耐藥信息

按照瑞典立法規定，Strama需要監測全國醫療機構與社區抗菌藥物使用情況，監測全國人與動物細菌耐藥情況，獲取全國醫院感染情況，反饋有關信息給醫療機構；建立抗菌藥物使用與細菌耐藥控制預警機制，早期發現問題加以干預，包括及時特殊預警與長期趨勢預警。

抗菌藥物臨床應用監測：瑞典醫療保健系統信息化程度高，全國性醫藥公司只有Apotek一家，醫院、全科醫師、藥店抗菌藥物使用情況可以通過電子化信息系統采集，保證了全國各級醫療機構抗菌藥物使用情況的可獲得性，抗菌藥物銷售必須憑醫師處方購買的政策也得到了嚴格落實。抗菌藥物監測數據來源于全科醫師處方、個人就醫信息（每個居民擁有專有醫療保險號）、診斷相關信息等，對所采集信息分析抗菌藥物使用強度、使用頻度、使用類別、處方質量、感染治療是否遵循指南、每位醫師用藥情況、每種感染用藥情況等進行分析，同時監測時間流程中抗菌藥物使用的動態趨勢；所得到數據提交Strama、分析所得信息及時反饋給用藥單位與醫師、公眾；對發現的問題進行干預。現在瑞典的監測網絡已經覆蓋了全國85%的各級各類醫療機構。

細菌耐藥監測：瑞典耐藥監測負責單位為瑞典感染控制研究所。瑞典細菌耐藥監測體系比較健全，首先得力于各地區醫療機構對臨床微生物檢驗的重視，地區醫學中心（類似我國的區域性醫療中心）負責當地所有醫療機構的臨床微生物檢驗，全國已經建立30個質量良好的臨床微生物檢驗中心，感染性疾病患者臨床微生物送檢率已經達到40%～50%；按照Strama的要求，各臨床微生物檢驗中心必須上報MRSA、VRE、PRSP、ESBLs（+）腸桿菌等細菌的耐藥情況與所有菌株。瑞典感染控制研究所除進行年度數據分析，掌握細菌耐藥情況以及趨勢外，還需要對所有菌株進行分子流行病分型，調查不同地區間耐藥菌傳播情況。監測結果除供Strama應用外，還對專業人士和公眾開放不同數據內容。目前，按Strama計劃，耐藥菌監測范圍將逐步擴大。

2.3 指導與促進各地區制定與推廣抗菌藥物臨床應用指南

各地區在監測信息基礎上，制定符合自身特點的抗菌藥物臨床應用指南，一般各縣級Strama制定自己的指南并推廣實施。

指南的制定方法：全國和地方Strama在日常工作中，對發現的細菌耐藥問題加以歸納總結，同時對常見感染性疾病逐步制定用藥指南。Strama組織專家制定指南之前，首先對醫務人員相關抗菌藥物知識作深入調查（包括感染診斷、治療、抗菌藥物、細菌耐藥等），對確定的比較突出問題組織專家進行研究；一般每個指南制定，Strama會邀請20～25名專家參與，包括臨床醫學、藥學、微生物學、兒科等專業專家。在制定指南之初，所有專家會對相關流行病學、病原學、臨床、細菌耐藥等進行充分討論，在此基礎上對藥物推薦等制定詳細指南。指南制定后通過多種途徑對醫務人員、公眾進行宣傳教育，如專業雜志、專業會議、大眾媒體、社區信息、中小學校教育等，指南也被編輯成手冊分發到每一位有處方權的醫師手中，并積極鼓勵患者根據指南對處方醫師不同于指南的處方提出質疑。指南頒布后還進行跟蹤調查并適時更新。

2.4 通過監測、調查發現抗菌藥物應用中存在的問題并加以糾正

這項工作主要由地方Strama組織實施，主要根據指南判定臨床醫師用藥是否合理，對不合理用藥及時反饋給處方者，并且與處方者進行面對面的交流，展示指南執行良好處方者情況，鼓勵處方者提高對指南的依從性，一般不采取懲罰性措施，如公示、批評或經濟處罰等。

2.5 協助開展醫院感染控制工作

瑞典在1982年頒布了“衛生與醫療服務法”，要求醫務人員提供給患者的服務必須達到良好的標準，其中包括感染控制的具體內容。感染控制由獨立于醫療機構之外的感染控制小組完成，包括感染控制醫師、感染控制護士、實驗室助理等組成。通過監測、調查、教育等“減少患者和醫護人員感染的風險”，強調基本衛生措施，如手衛生、消毒隔離、衣著要求（如病房工作期間不戴戒指、手鐲、手表等）等；預防感染也是減少抗菌藥物使用的主要途徑，因此，感染控制小組與Strama配合，努力促進抗菌藥物合理使用以及醫院耐藥菌感染控制。

2.6 開展細菌耐藥的科學與社會經濟學影響研究

在耐藥監測基礎上，Strama還開展大量基礎研究，如細菌耐藥機制、耐藥分子流行病學、動物源性耐藥菌與人類耐藥菌間關系、耐藥菌傳播的途徑等；今年引起全球關注的產NDM-1細菌首先在瑞典發現也得益于Strama長期以來對耐藥的關注與深入研究。在抗菌藥物與細菌耐藥經濟學方面研究，主要源于對其嚴重后果的關注。通過一定數學模型，瑞典醫學、經濟學家按照瑞典社會生產力、醫療保健成本、感染患病與病死率等進行測算得出，每1例MRSA感染患者將花費100萬瑞典克朗的費用，同時患者的病死率大幅提高。但由于細菌耐藥的衛生經濟學情況復雜，數學模型的模擬存在一定困難，需要在更大范圍，采用不同模型進行研究，如疾病成本模型、成本極小化模型、成本效益模型、成本收益模型或者成本利用模型等。

2.7 積極開展國際合作

細菌耐藥不是單純地區或國家公共衛生問題，而是全球公共衛生挑戰，Strama機構已經開始在歐洲與全球范圍內開展合作，共同控制細菌耐藥的進一步發展與惡化。自2009年起瑞典衛生部通過Strama與我國開展細菌耐藥控制合作，將在相關領域開展廣泛交流與協作，包括教育、培訓、監測、研究等。

[1] M?lstad S,Erntell M,Hanberger H,et al,Sustained reduction of antibiotic use and low bacterial resistance:10-year follow-up of the Swedish Strama programme[J].Lancet Infect Dis,2008,8(2): 125-132.

[2] M?lstad S,Cars O,Struwe J.Strama-a Swedish working model for containment of antibiotic resistance [J].Eurosurveillance，2008,13(46):1-4.

[3] The National Board of Health and Welfare.Swedish plan of action against antibiotic resistance[EB/OL].http://soapimg.icecube. snow fall.se/Strama/SPAR,_engelsk_version.pdf.

[4] M inistry of Health and Social A ffairs.Strategy to prevent antibiotic resistance and healthcare-associated infections[EB/OL]. http://soapimg.icecube.snow fall.se/strama/Prop%20Engelsk.pdf.

[5] Struwe J.Fighting antibiotic resistance in Sweden-past,present and future[J].W ien K lin Wochenschr，2008,120(9-10):268-279.