泌尿道感染抗菌藥物的應用

呂曉菊

（四川大學華西醫院感染性疾病中心，四川 成都 610041）

泌尿道感染（Urinary tract infections，UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起炎癥損傷。按病原體侵襲尿路部位的不同，分為：①上尿路感染，包括腎盂腎炎與輸尿管炎，后者少見，②下尿路感染，包括膀胱炎與尿道炎；由于兒童尿路感染較少局限于尿路某一部位，且難以準確定位，故不需區別，統稱為泌尿道感染。還可根據有無臨床癥狀，分為癥狀性UTI和無癥狀性菌尿癥，根據有無梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等復雜因素分為單純性UTI及復雜性UTI[1]。

1 病原菌

任何致病菌均可引起UTI，但絕大多數為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、少數為腸球菌屬和葡萄球菌屬，偶由病毒、支原體或真菌引起。大腸埃希菌是最常見的致病菌，約占60%～80%。細菌易產生耐藥性，可致反復感染，遷延不愈，轉為慢性。有時因抗菌藥物作用，細菌變異成L型，在腎髓質高滲環境仍能生存，如停藥過早，L型細菌回復仍可致病，L型菌需高滲培養[1-2]。

2 病理生理

細菌引起UTI的發病機制錯綜復雜，與感染途徑、宿主易感因素及細菌致病性密切相關[1]。

2.1 感染途徑

2.1.1 上行性感染 這是UTI最主要途徑。致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎。引起上行性感染的致病菌主要是大腸埃希菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌，膀胱-輸尿管反流（VUR）常是細菌上行性感染的直接通道。

2.1.2 血源性感染 僅占UTI的3%，經血源途徑侵襲尿路的致病菌主要是金黃色葡萄球菌、沙門菌、銅綠假單胞菌及念珠菌。

2.1.3 淋巴感染和直接蔓延 結腸內的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍臨近器官和組織的感染也可直接蔓延。

2.2 易感因素

女性因尿道短、尿道口緊鄰肛門、性生活及月經期而易感；糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細胞貧血及長期應用糖皮質激素或免疫抑制劑；年老；尿潴留及憋尿；安置導尿管；前列腺肥大；先天性或獲得性尿路畸形；尿道狹窄或受壓；尿路結石；長期臥床；妊娠；泌尿道手術均為易感因素。新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患UTI；尿布、尿道口常受細菌污染，且局部防衛能力差，易致上行感染。腎移植患者也易患泌尿道感染。

3 臨床表現[1，3]

3.1 膀胱炎

可分為急性膀胱炎與頻發性膀胱炎。急性膀胱炎一般無全身癥狀，表現為尿頻、尿急、尿痛或尿燒灼感，解膿尿或血尿，個別有低熱，下腹或背部隱痛不適。頻發性膀胱炎可分為復發性及再感染膀胱炎，往往有特殊菌感染或輕度混合菌感染或有易感因素存在。

3.2 腎盂腎炎

表現為畏寒、寒戰、發熱、盜汗、疲乏不適、腰腹部或腹股溝區疼痛、惡心嘔吐，重者可出現意識改變。急性感染病程常在6個月內，慢性感染病程多在6個月以上，病情遷延者，癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀至濃縮功能受損及腎功能衰竭，反復發作可表現為間歇性發熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等，尿路刺激癥狀可無或間歇出現，可間歇出現膿尿或菌尿，多合并反流或先天性尿路結構異常，超聲檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕，早期矯治可減輕腎損害。

3.3 復發

是指菌尿經治療后暫時轉陰，停藥后短期內（4～6周）原有致病菌又死灰復燃，癥狀再現。

3.4 再感染

是指一次感染經治療已愈，停藥后≥4～ 6周，由另外一種致病菌侵入尿路引起。

3.5 復發性UTI

指一年內UTI發作次數≥3次。

3.6 無癥狀性菌尿

臨床無任何尿路感染的癥狀，僅在檢查時發現尿培養陽性，多數是大腸埃希菌，部分患者尿常規中有少量白細胞，可見于妊娠婦女、老年婦女及任何年齡組的兒童。

4 輔助檢查

4.1 尿常規

如清潔中段尿離心沉渣中白細胞＞5個/HP，即為膿尿，血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

4.2 尿培養

尿細菌培養及菌落計數是診斷尿路感染的主要依據。通常認為中段尿培養菌落數≥105/m L可確診，104～105/m L為可疑，＜104/m L系污染，但應結合病者性別、有無癥狀、細菌種類及繁殖力綜合評價。通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養，只要發現細菌生長，即有診斷意義。對伴有嚴重尿路刺激癥狀的女性，若尿中有較多白細胞，中段尿細菌定量培養≥102/mL，且致病菌為大腸埃希菌或腐生葡萄球菌等，可診斷為UTI，臨床高度懷疑UTI而尿普通細菌培養陰性者，應作L-型細菌和厭氧菌培養。

4.3 血培養

如果泌尿道感染患者體溫升高，應進行血培養。

4.4 影像學檢查

檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形；了解以前由于漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或疤痕進展情況；輔助上尿路感染的診斷。常用超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、腎核素造影、CT掃描等。

5 診斷與鑒別診斷[1，3]

細菌性尿路感染的診斷標準：①患者有尿路刺激征、發熱、菌血癥等。②清潔中段尿培養桿菌定量≥105/mL或球菌≥104/m L。③有膿尿（尿沉渣鏡檢＞5個WBC/HP）。具備一項即可診斷。對于有明確尿路感染表現而又伴有明顯膿尿者，清潔中段尿培養桿菌定量≥104/m L也診斷為細菌性尿路感染。但對于嬰幼兒，特別是新生兒，由于排尿刺激癥狀不明顯或缺如，而常以全身表現較為突出，易致漏診。故對病因不明的發熱患者都應反復作尿液檢查，爭取在用抗菌藥物前進行細菌培養、菌落計數和藥敏試驗。

6 治療方案[1，3-4]

治療目的是去除癥狀，清除病原菌，消除感染灶，預防腎損害，減少尿源性血流感染及向其他部位擴散，去除誘發因素，預防再發。

6.1 一般處理

急性期需臥床休息，鼓勵患者多飲水以增加尿量，女性患者還應注意外陰部的清潔衛生；鼓勵患者進食足夠熱卡、蛋白質和維生素的食物，以增強機體的抵抗力；對高熱、頭痛、腰痛的患者酌情給予解熱鎮痛藥緩解癥狀，對尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥物治療或口服碳酸氫鈉（增強磺胺類、青霉素類、氨基糖苷類抗菌活性，降低四環素類、呋喃妥英抗菌活性）堿化尿液，減輕尿路刺激癥狀。

6.2 抗菌藥物治療

6.2.1 初始經驗性抗菌治療 力爭在給予抗菌藥物前進行中段尿菌落計數和尿培養，發熱者酌情進行血培養。在培養及藥敏結果回報前，應及時給予經驗性抗菌治療。選擇藥物應能覆蓋泌尿道感染常見病原菌，盡可能給予高效低毒、血、尿濃度比較高的抗菌藥物，病情輕者給予口服用藥，病情重者給予靜脈滴注給藥，一旦病情緩解可序貫為口服治療。

6.2.1.1 社區獲得性泌尿道感染 常用于經驗性治療的藥物包括復方磺胺甲唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）、氟喹諾酮類、氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類及氨基糖苷類等。6.2.1.2 醫院獲得性泌尿道感染 常用于經驗性治療的藥物包括氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦及氨基糖苷類等。重癥且并發血液感染尤其感染性休克者，酌情給予碳青霉烯類等，如果導管相關感染，還需注意凝固酶陰性葡萄球菌感染及有無真菌性泌尿道感染。

6.2.1.3 急性單純性下尿路感染 幾乎都由大腸埃希菌引起，宜選用毒性小、口服方便、價格低廉的抗菌藥物治療，如SMZ/TMP 3～5 d，或左氧氟沙星3～5 d，或環丙沙星3～5 d，或阿莫西林/克拉維酸tid，3～5 d，或呋喃妥英7 d，或磷霉素氨丁三醇3 g單劑頓服。癥狀持續超過7 d、近期有尿路感染史、年齡≥65歲者或孕婦宜采用7日療法。

6.2.1.4 輕中度急性腎盂腎炎 抗菌治療類似急性單純性下尿路感染，但療程應延長為10～ 14 d，伴全身感染中毒癥狀明顯的中重度急性腎盂腎炎及口服治療無效者，應積極給予靜脈滴注抗菌藥物治療，療程2～4周，熱退及病情緩解后，可序貫為口服抗菌藥物治療。

6.2.1.5 再發性泌尿道感染 療程需要更長，常為4～6周，可酌情聯合用藥。例如哌拉西林/他唑巴坦，酌情給予口服氟喹諾酮類藥物聯合治療。

6.2.1.6 復雜性尿路感染 最常見的病原菌為較耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬及凝固酶陰性葡萄球菌。門診治療適用于輕、中度感染，可選用口服頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林／克拉維酸以及氟喹諾酮類，療程10～14 d。懷疑菌血癥者需住院治療，首先根據尿液涂片革蘭染色結果給予經驗治療，選用哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢噻肟、左氧氟沙星、環丙沙星等，必要時聯合阿米卡星，然后根據藥敏結果調整抗菌藥物。熱退后改用口服抗菌藥，總療程14～21 d，至少10～14 d。存在復雜因素者應盡可能去除。對不能矯正尿路異常及不宜進行手術者的復雜性尿路感染，在感染控制后可予長期小劑量抗菌藥物預防性應用，如每晚口服復方SMZ/TMP 2片、呋喃妥因100 mg或頭孢拉定0.5 g，每2周輪換，一般療程6個月。

6.2.1.7 反復發作性尿路感染 常見腸桿菌科、假單胞菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬等。治療包括急性發作時治療、長期預防及性生活后預防。急性發作的治療選用藥物同3日療法。感染控制后予以復方SMZ/TMP等抗菌藥物長期預防，首次療程6個月，如停藥后感染復發則再度治療，療程需延長至2年。預防給藥適用于未孕育齡婦女尿路感染半年中再發≥2次或全年再發≥3次，及5歲以下兒童存在膀胱、輸尿管3～4度反流者。與性生活有關的尿路感染，可于性生活后服用復方SMZ/TMP等抗菌藥物。

6.2.1.8 尿管相關泌尿道感染 最常見的病原菌為變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬及大腸埃希菌等，部分尚可見念珠菌屬等。若發生無癥狀菌尿，需密切觀察病情變化，一般不用抗菌藥物。一旦有感染的臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者，應首先拔除或更換留置時間超過2周的導尿管，并行抗感染治療，療程2周，治療方案同復雜性尿路感染。念珠菌感染給予氟康唑治療。6.2.1.9 特殊生理狀況泌尿道感染 妊娠期UTI宜選用安全性好的藥物，按照世界衛生組織抗菌藥物對妊娠期安全級別分類，常規選擇B類藥物，例如青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類/β-內酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、磷霉素、呋喃妥因。不宜選擇四環素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類。抗菌治療時間：下尿路感染7 d，上尿路感染＞2周。骨骼系統尚未發育完全的18歲以下患者不宜用氟喹諾酮類，7歲以下小兒應避免應用氨基糖苷類及四環素類。男性尿路感染患者不宜采用短程療法，抗菌治療可選用復方SMZ/TMP、多西環素、左氧氟沙星或環丙沙星等，療程10～14 d。

6.3 目標抗菌治療

如果經驗治療無效，應根據培養陽性及藥敏結果選藥。6.3.1 培養陽性 UTI 頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟等可用于不產ESBL腸桿菌科細菌所致院內尿路感染，聯合阿米卡星可協同抗菌。哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦、亞胺培南、美羅培南可用于產ESBL腸桿菌科細菌及腸球菌感染，重癥者可聯合阿米卡星，如果為泛耐藥株或前面藥物治療無效，可考慮使用多黏菌素，但因尿藥濃度低不用替加環素。苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛可用于甲氧西林敏感葡萄球菌感染，必要時可聯合阿米卡星。去甲萬古霉素、萬古霉素、替考拉寧可用于治療甲氧西林耐藥葡萄球菌感染，必要時可聯合阿米卡星；如果藥敏試驗敏感者亦可選用左氧氟沙星或環丙沙星注射劑。熱退(通常需48～72小時)后可根據體外藥敏試驗結果改用口服給藥，總療程根據感染部位、感染發生頻度、感染復雜與否決定。

6.3.2 無癥狀菌尿癥 如果患者平素無尿路梗阻因素、既往健康、無特殊基礎疾病，囑多飲水，可不給予抗菌治療，監測尿液培養；如果為學齡前兒童、存在膀胱輸尿管反流的5歲以下兒童、孕婦、老年婦女、糖尿病、免疫缺陷者、有尿路梗阻或畸形因素、泌尿道診療操作前后、出現明顯膿尿、血尿者或伴尿頻、尿急、尿痛者，應該給予積極抗菌治療，抗菌藥物的選用根據細菌培養及藥敏結果，可選藥物同急性單純性下尿路感染，療程3 d。

泌尿道感染常用抗菌藥物與給藥方法見表1。

7 泌尿道感染預防[1-4]

盡量攝取大量水分，除每日三餐攝入外，另外應該每日攝入2 000 m L水，旨在稀釋尿液，減少感染；每日注意個人衛生，不穿緊身褲及緊身內褲，以棉質內褲為宜，每日更換一次，勤洗外陰以防止細菌入侵；一旦有尿意，應盡快小便，避免憋尿；出現尿路感染時，千萬別進行性交活動；一旦出現感染，應遵照醫生醫囑用藥，勿自行停藥以免細菌未完全清除而遺留慢性感染而反復發作；大便后，用衛生紙揩拭應由前向后進行；懷孕期及月經期應注意外陰清潔，避免性生活；洗澡時盡量使用淋浴；及時發現和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲感染等；絕經期婦女應注意尿路感染與陰道酸性環境改變有關，可服用尼爾雌醇1～2 mg，每月1～2次，可增強局部尿路黏膜的抵抗力，或陰道局部應用雌激素軟膏可降低尿路感染的發生率；及時矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成；積極評估安置導尿管的必要性，及早拔管或改為間斷導尿或外套型導尿；性生活后，立即排尿1次，若反復發作UTI，可睡前口服小蘇打3片堿化尿液；認真作好嬰兒外陰護理，每次大便后應清洗外陰及臀部，常清洗尿布，嬰兒所用毛巾及盆應與成人分開，盡早不穿開襠褲等；加強兒童期教育，注意會陰衛生，如每天洗外陰及臀部，勤換內褲，不用洗腳盆洗外陰及臀部等。

[1] 陳靖，程梅芬，林善琰.泌尿道感染[M]//陳灝珠.實用內科學.北京：人民衛生出版社，2009：2217-2222.

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