門診呼吸道感染抗菌藥物應用

張天托

（中山大學附屬第三醫院呼吸內科，廣東 廣州 510630）

呼吸道感染是門診最常見的疾病，居門診就診數的首位，也是感染性疾病發生的初始之處。一方面我們總是在“經驗性”地選用抗菌藥，忽略病原學的研究，另一方面經驗治療的局限性和抗菌藥的不合理使用是導致細菌耐藥的主要原因。針對這一矛盾狀況，在門診強調抗菌藥物的合理使用意義十分重大。

呼吸系統以喉環狀軟骨為界，劃分為上、下呼吸道，門診病人多以急性感染為主，急性上呼吸道感染包括了普通感冒、流感、鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等。下呼吸道感染是指氣管、支氣管、細支氣管和肺組織等部位的炎癥，包括急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管擴張并感染、肺炎等。引起感染的病原體有病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等。門診多為輕、中度呼吸道感染病人，本文主要就細菌性感染時抗菌藥物的選用進行討論。

1 上呼吸道感染

上呼吸道感染多為急性發病，是呼吸道最常見的一種社區獲得性感染。約70%～80%由病毒引起，病程具自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。細菌感染可直接或繼發于病毒感染以后發生，此外肺炎支原體、肺炎衣原體感染亦不少見，此時應予抗菌治療。但一般條件下難以明確病原診斷，可大致根據臨床表現區分病毒性與細菌性感染。

1.1 普通感冒

普通感冒的病原學90%以上為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等。癥狀表現為鼻塞、噴嚏、伴咽痛，鼻黏膜咽部充血，有較多分泌物等。該病一般為自限性，通常3～7 d，個別達10 d。普通感冒時抗菌藥使用與否的雙盲對照試驗表明，抗菌藥既不能改變本病的病程和轉歸，也不能有效地預防細菌性并發癥。因此，普通感冒不宜給予抗菌藥，以對癥治療為主。當并發化膿性中耳炎、鼻竇炎等細菌感染時可使用抗菌藥，但指征是必須符合這些部位細菌感染的診斷標準，或伴發熱、白細胞計數增多、C反應蛋白增高等。

1.2 流行性感冒

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，以突然暴發、迅速蔓延、波及面廣，人群普遍易感為特征。流感病毒分為甲、乙、丙三型，甲型常以流行形式出現，引起世界性大流行，乙型常引起局部暴發，丙型則主要以散發形式出現。由于流感病毒抗原性變異較快，所以人類無法獲得持久的免疫力。抗流感病毒藥物只有早期使用才能取得最佳療效，治療藥物有奧司他韋、扎那米韋和金剛烷胺、金剛乙胺兩大類。奧司他韋能有效治療和預防甲、乙型流感病毒，于起病48 h內早期口服，可明顯縮短癥狀持續時間和減輕嚴重程度，降低并發癥出現[1]。抗菌藥僅在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時才考慮應用。

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1.3 鼻竇炎

在門診就診的下呼吸道社區獲得性感染中，由細菌引起的感染明顯增多，或為急性發生、或為慢性基礎疾病的合并感染，受限于病原學檢查的繁雜和時效，初診病人一般都是經驗性用藥。因此，合理使用抗菌藥常常成為治療的關鍵，本部分主要介紹急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支氣管擴張并感染和肺炎的抗菌藥應用。

1.4 咽炎和扁桃體咽炎

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重多由細菌感染誘發，故抗菌藥治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當患者有氣促加重、痰量增多、膿性痰3項中出現2項時，應根據COPD嚴重程度及相應的細菌分層情況，結合常見致病菌類型及耐藥流行趨勢選用抗菌藥。COPD輕度或中度加重時，多在門診治療，此階段致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。治療選用青霉素、β-內酰胺類/酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸)、大環內酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第一、二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢克洛)、多西環素、左氧氟沙星等[2]。一般可口服或根據病情靜脈用藥，要根據細菌可能的分布采用適當的藥物治療，盡可能將細菌負荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間，對病情嚴重者需給予住院治療。

感染性急性氣管-支氣管炎通常由細菌和病毒引起，初始病原往往以病毒為主，在有呼吸道基礎疾患、免疫功能缺陷、營養不良、胃食道反流、反復吸入等因素時，細菌感染的可能性明顯增加。致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌和肺炎支原體、肺炎衣原體等，嬰兒和學齡前兒童的急性氣管炎要考慮百日咳桿菌感染。明確為急性細菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管-支氣管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病時，或病毒感染病程≥7d伴有咳嗽明顯加重、痰量增多或痰變膿性、白細胞計數升高，均有使用抗菌藥指征。首選青霉素類，如青霉素、阿莫西林、氨芐西林，病原菌明確為百日咳桿菌選用大環內酯類（羅紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素）和磺胺甲唑/甲氧芐啶（SMZ/TMP），療程為7～10 d。明確為支原體、衣原體者選用氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星），療程需達2 w。

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1.5 喉炎和急性會厭炎

大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。原發細菌感染性喉炎不多見，病原菌有溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等。無并發癥的單純病毒性喉炎呈自限性病程，無應用抗菌藥的指征，但必須加強對癥治療，并注意急性喉梗阻的防治。細菌性喉炎可選用青霉素G、苯唑西林、阿莫西林。如為流感嗜血桿菌、大腸桿菌產酶耐藥株感染，可選用青霉素復合制劑或第二、三代頭孢菌素，療程一般為5～7 d。

支氣管擴張是常見的慢性化膿性疾病，大多數繼發于呼吸道感染和支氣管阻塞，主要癥狀是慢性咳嗽、大量咳膿痰、咯血和同一部位反復感染，因病情遷延多在門診長期隨訪。病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等，在病程長或伴有全身基礎疾病的患者中，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌亦常見。因長期反復發作致抗菌藥使用頻數較多，易于誘導產生耐藥性，出現耐多藥菌的感染。急性發作期選用阿莫西林/克拉維酸、克拉霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢曲松。有假單胞菌危險因素存在時，選用環丙沙星+抗假單胞菌β-內酰胺類或氨基糖苷類[3]。對療效不佳者可根據痰培養和藥敏試驗結果調整用藥，必要時聯合兩種抗菌藥應用。輕癥給予口服藥，靜脈用藥常用于較嚴重的繼發感染，療程7～14 d，銅綠假單胞菌感染者療程需2 w以上。

2 下呼吸道感染

急性感染性鼻竇炎大多由病毒所引起，約70%的患者存在自限性，病原體與普通感冒相似，而細菌感染比例僅為5%。單純性病毒性鼻竇炎無須使用抗菌藥，細菌性鼻竇炎通常選用青霉素、阿莫西林，療程為10～14 d。復發性細菌性鼻竇炎癥狀遷延不愈，經過上述方案治療無效，則應考慮細菌存在產β-內酰胺酶等耐藥機制，可選用對β-內酰胺酶穩定的口服青霉素復合制劑、頭孢菌素或氟喹諾酮類等。

稱(S(ξ),I(ξ))是系統(1)的行波解,其中若(S(ξ),I(ξ)) 非負 、非平凡且滿足系統(1)以及下述邊界條件:

2.1 急性氣管-支氣管炎

解 如圖13，作FM∥BD且作FN∥CE且不妨將D，E看作動點，則FM,FN是D，E帶給F的雙重作用下的分解.因為所以以其構建平行四邊形如圖，即點F的運動軌跡為直線型，沿FP方向.同時，所以PF∥AG，且線段AG滿足

2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重

病毒仍是咽炎或扁桃體咽炎的主要病原，但常合并細菌感染。單純根據臨床癥狀和體征不足以區分病毒性或細菌性。A族鏈球菌是引起化膿性扁桃體咽炎的常見病原，C族和G族鏈球菌、卡他莫拉菌、白喉棒狀桿菌以及肺炎支原體、肺炎衣原體等也可發生，后者還常常合并氣管-支氣管炎，有條件時應進行病原學檢查。明確為細菌性扁桃體咽炎及化膿性并發癥、非化膿性并發癥(風濕病、腎小球腎炎)者，為消除感染灶均有使用抗菌藥指征。青霉素仍是有效、安全、廉價的首選抗菌藥，阿莫西林和第一代頭孢類如頭孢拉定、頭孢唑林等也可選用，必要時聯合氨基糖苷類。青霉素過敏者可選用大環內酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素或氟喹諾酮類。對無并發癥的細菌性扁桃體咽炎療程為5～7 d，伴風濕病、腎小球腎炎者為10～14 d，出現嚴重化膿性并發癥時應視病情延長療程，并根據細菌培養與藥敏結果調整抗菌藥的使用。

2.3 支氣管擴張并感染

企業的財務信息化建設較弱會造成一系列效率低下的問題，首先，財務信息和數據無法更加高效準確的得到傳遞，各個項目之間無法及時共享財務信息，這在日益激烈的競爭環境和項目更加多元化的發展中會對企業的經營效率形成阻礙，不利于企業的經營效率的提升。其次，企業的財務管理信息化建設較弱導致企業的財務管理準確性降低，信息傳遞過程中更容易失真，企業應該應用更加先進的信息管理手段來進行財務管理，幫助企業制定合理的科學的財務管理體系，提升企業的財務管理水平。

2.4 社區獲得性肺炎

社區獲得性肺炎（CAP）是常見的呼吸道感染性疾病，大多數輕、中度CAP患者通過門診治療而獲得痊愈。肺炎的病原學確診率僅40%～50%，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和非典型病原體。有研究報道肺炎鏈球菌為9%～20%，肺炎支原體為13%～37%，肺炎衣原體為17%，軍團菌為0.7%～13%。評估CAP的病情嚴重程度是決定治療場所、給藥途徑和抗菌方案的重要依據之一，在美國采用肺炎嚴重指數（PSI）評分系統[4]，按照病情的嚴重度分為5級，1～ 2級在門診治療，3級可留觀或短期住院，4～5級需住院治療，給予不同的治療方案。

我國制定的CAP診斷和治療指南推薦[5]：對青壯年、無基礎疾病的門診患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等。抗菌藥物選擇：①青霉素類（青霉素、阿莫西林）；②多西環素（強力霉素）；③大環內酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤呼吸喹諾酮類 (左氧氟沙星、莫西沙星)。對老年人或有基礎疾病的門診患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛）單用或聯合大環內酯類；②β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯合大環內酯類；③呼吸喹諾酮類。CAP確診者早期抗菌藥治療可明顯改善患者的預后[6]，在門診亦可先選用靜脈給藥，待臨床癥狀緩解并能口服時改用口服藥序貫治療。

3 呼吸道感染門診用藥注意事項

3.1 病原學檢查明確病原菌是應用抗菌藥的基礎，雖然呼吸道痰標本獲取容易，由于存在污染和培養時間長的缺點，對門診早期經驗性治療參考價值有限，但必要的涂片和培養結果可作為療效不佳時改用抗菌藥的參考。

3.2 抗感染治療包括經驗性治療和抗病原體治療，前者主要根據本地區的病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗菌藥。后者根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥物敏感試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥。此外，還應根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否存在誤吸、感染嚴重程度等，選擇藥物的品種、劑量、給藥途徑和療程。3.3 門診輕中度感染患者多以口服途徑給予抗菌藥，因此口服吸收好、生物利用度高的品種是優選對象。口服吸收良好的有阿莫西林、二代頭孢菌素、大環內酯類（阿奇霉素、克拉霉素）、氟喹諾酮類等。機體存在血-支氣管肺泡屏障，藥物因素如脂溶性、PK/PD常數等，機體因素如呼吸道分泌物、基礎疾患等均影響藥物的吸收、滲透、滅活水平。大環內酯類、氟喹諾酮類等較易滲入支氣管-肺組織，如左氧氟沙星和莫西沙星因肺組織濃度高，并覆蓋大部分呼吸道感染病原體而稱為“呼吸喹諾酮類”。β-內酰胺類因其治療指數高，可用較大劑量，在肺部炎癥時滲入病灶的藥物明顯增多而達到有效濃度，也是肺部感染常用的品種。

3.4 門診病人可采用序貫治療的方式，在序貫治療中后續口服藥的選擇是影響療效的重要因素。理想的后續口服藥應與靜脈用藥有相同的抗菌譜、依從性好、生物利用度高、不良反應輕微等。有研究認為氟喹諾酮類比較適合序貫治療。在CAP診治指南[4]中推薦當患者血流動力學穩定，臨床癥狀改善，胃腸道功能正常的情況下，可由靜注給藥轉換為口服治療。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.流行性感冒臨床診斷與治療指南(2004年修訂稿)[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28(1)：5-9.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[3] Woodhead M,Blasi F,Ew ig S,et al.Guidelines for themanagement of adult lower respiratory tract infections[J].Eur Respir J, 2005,26(6):1138-1180.

[4] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin InfectDis,2007,44(S2):27-72.

[5] 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[6] Houck PM,Bratzler DW,NsaW,etal.Tim ing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia[J].Arch Intern Med,2004,164(6): 637-644.