彈性髓內(nèi)釘與鋼板固定兒童轉(zhuǎn)子下骨折的療效比較

楚宇鵬,牟遐平,水小龍,孔建中

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科醫(yī)院,浙江溫州 325027)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折在兒童骨折中并不多見(jiàn),多由車禍或高處墜落所致,傳統(tǒng)方法多采用保守治療,現(xiàn)多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)治療[1,2]。筆者收集我院2004年3月至2007年10月手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折42例,其中23例采用彈性髓內(nèi)釘(Titanium Elastic Nails,TEN)固定,19例采用加壓鋼板內(nèi)固定,回顧分析兩種不同內(nèi)固定方式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 42例,男 27例,女 15例;年齡 3～13歲,平均9.7歲。致傷原因：車禍傷29例,壓砸傷及高處墜落傷 13例。伴有其他部位損傷16例,開(kāi)放性骨折3例。骨折按Seinshimer分型[3],Ⅱ型14例,Ⅲ型23例,Ⅳ型5例。23例患者行 AO鈦制 TEN治療,19例采用 AO加壓鋼板內(nèi)固定,兩組一般資料差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TEN組手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行,患兒取仰臥位。常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾后選用直徑相同的兩根 TEN(直徑為股骨干最狹窄部位的 50%～60%),預(yù)彎后在股骨內(nèi)、外側(cè)髁處取縱行切口1～2 cm,分離至骨膜。在C型臂透視下于股骨下端外側(cè)骨骺線上2cm處逆行插入股骨髓腔內(nèi)至骨折線水平,透視下?tīng)坷贾珜⒐钦凼址◤?fù)位。繼續(xù)向近端插入至大轉(zhuǎn)子的松質(zhì)骨內(nèi),同樣的方法于股骨下端內(nèi)側(cè)打入第 2枚髓內(nèi)釘。剪斷釘尾,保留約1.0cm露于骨皮質(zhì)外,不作折彎。若骨折端復(fù)位困難、髓內(nèi)釘難以通過(guò),說(shuō)明骨折段有軟組織嵌頓,可于大腿外側(cè)以骨折端為中心縱行切開(kāi)2～3cm切口,清理嵌頓的軟組織后進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。

1.2.2 加壓鋼板組手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行,患兒取仰臥位。常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾后取股骨上段大粗隆外側(cè)切口,切開(kāi)皮膚、皮下及髂筋束,切開(kāi)股外側(cè)肌肌膜,鈍性分離至骨膜,暴露骨折端,刮除骨折端血凝塊,復(fù)位骨折端后用克氏針臨時(shí)固定。一般取6孔鋼板,預(yù)彎,一般折彎長(zhǎng)度2.5～3.5 cm,角度25°～40°,直至安放鋼板服帖為標(biāo)準(zhǔn)。安裝好鋼板,C型臂透視下固定松質(zhì)骨螺釘至股骨頸內(nèi)但不超過(guò)骨骺線,逐個(gè)安裝螺釘,粉碎性骨折塊可加用鋼絲或螺絲釘固定。固定牢固后,沖洗創(chuàng)口,放置引流,逐層縫合切口。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 患者入院后行患肢皮膚牽引,完善術(shù)前相關(guān)檢查,經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診排除手術(shù)禁忌證,待患者全身情況穩(wěn)定及患肢條件許可后行手術(shù)治療。開(kāi)放性損傷急診行清創(chuàng)縫合彈性髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定術(shù)。所有患者術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 TEN組術(shù)后無(wú)需引流,口服抗生素預(yù)防感染,進(jìn)行小腿、足等活動(dòng)和功能鍛煉,避免患者負(fù)重,根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長(zhǎng)情況決定負(fù)重時(shí)間;鋼板固定組術(shù)后留置皮片引流,24 h內(nèi)拔除皮片,靜脈使用抗生素 3d,之后改用口服抗生素預(yù)防感染,創(chuàng)口愈合后可早期負(fù)重。出院后每月隨訪 1次,臨床愈合后3個(gè)月門診隨訪1次。

1.2.4 觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)處理 a)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間;b)比較術(shù)后創(chuàng)口引流量和術(shù)后并發(fā)癥,髖關(guān)節(jié)功能按照創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié) Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。數(shù)據(jù)計(jì)量資料以±s表示,組間差別用兩樣本成組t檢驗(yàn)分析,計(jì)數(shù)資料以i2檢驗(yàn)分析。使用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù),P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

TEN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后引流量皆小于加壓鋼板組,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見(jiàn)表2)。42例患者隨訪 27～49個(gè)月,平均隨訪時(shí)間 36.6個(gè)月。 23例TEN組患者臨床骨折愈合時(shí)間為 6～10周,平均 7.3周,未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染病例;4～7個(gè)月后拔除內(nèi)固定,未發(fā)現(xiàn)骨不連及斷釘病例;5例發(fā)生皮膚激惹征;出現(xiàn)患肢縮短4例,都在1 cm左右;未發(fā)現(xiàn)患肢伸長(zhǎng)者,冠狀面成角小于 5°,矢狀面成角小于10°。鋼板固定組患者未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染病例,臨床骨折愈合時(shí)間為8～12周,平均9.3周;6～12個(gè)月后取出內(nèi)固定,未發(fā)現(xiàn)鋼板取出后再骨折病例;延遲愈合病例發(fā)生 1例,患肢縮短2例,另有5例患者出現(xiàn)不同程度肢體過(guò)長(zhǎng),都在1cm左右,未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂病例。兩種方法術(shù)后并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能 Sanders評(píng)分P＞0.05(見(jiàn)表2)。

表2 兩種方法術(shù)中和術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討 論

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折并不常見(jiàn),發(fā)病率在4%～10%。對(duì)于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的定義仍有爭(zhēng)議,Pombo等[4]建議采用距小轉(zhuǎn)子下股骨長(zhǎng)度10%范圍內(nèi)的骨折為宜。傳統(tǒng)對(duì)兒童轉(zhuǎn)子下骨折的治療主要是屈髖屈膝 90°皮牽引或髖“人”字石膏外固定等保守治療,但保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥較多,預(yù)后滿意程度只有 56%[5]。因此,目前多數(shù)學(xué)者趨向于手術(shù)治療轉(zhuǎn)子下骨折[1,2]。目前治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折可供選擇的內(nèi)固定材料包括外固定架、克氏針、鋼板、Ender釘、彈性髓內(nèi)釘?shù)?其中以彈性髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定較為常用。

彈性髓內(nèi)釘通過(guò)經(jīng)皮或小切口置入,操作簡(jiǎn)便,是一種微創(chuàng)、安全的治療方法,廣泛應(yīng)用于兒童長(zhǎng)骨干骨折中[6]。Pombo等[4]通過(guò)對(duì)13例兒童TEN內(nèi)固定治療認(rèn)為,TEN治療轉(zhuǎn)子下骨折是一種安全有效的方法,有利于患者早期活動(dòng),減少了并發(fā)癥。在我們的研究中,與加壓鋼板內(nèi)固定相比,TEN組縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,減少了手術(shù)出血量,患兒可以早期活動(dòng),減少了并發(fā)癥的發(fā)生(見(jiàn)表2)。尤其對(duì)于年齡較小的患者,彈性髓內(nèi)釘不會(huì)損傷骨骺及股骨頭的血運(yùn),且閉合復(fù)位骨折處的生物學(xué)環(huán)境干擾較小,有利于骨折早期愈合,平均6周便有較多骨痂生成。 TEN組內(nèi)固定效果肯定,未發(fā)現(xiàn)斷釘及骨折端移位的情況,患肢縮短多在1 cm以內(nèi),冠狀面成角小于 5°,矢狀面成角小于 10°,拔除內(nèi)固定后經(jīng)功能鍛煉短縮和成角多可恢復(fù)。從患兒術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能的 Sanders評(píng)分看,TEN組和鋼板內(nèi)固定組沒(méi)有顯著的差別(P＞0.05,見(jiàn)表 2)。但彈性髓內(nèi)釘也有一些不足之處,最常見(jiàn)的是進(jìn)釘點(diǎn)疼痛及周圍關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,又稱釘尾激惹征,主要原因是留在骨質(zhì)外的釘尾較長(zhǎng)對(duì)局部刺激所致[7],大多在拔釘后癥狀消失。

鋼板內(nèi)固定最大的優(yōu)點(diǎn)是可以實(shí)現(xiàn)骨折端解剖復(fù)位,固定牢靠,術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉及患肢負(fù)重。但鋼板內(nèi)固定術(shù)中對(duì)周圍軟組織及骨膜破壞嚴(yán)重,術(shù)后并發(fā)癥較多,常見(jiàn)的是傷骨的過(guò)度生長(zhǎng)。主要原因是鋼板刺激骨膜生長(zhǎng)所致,大多在1 cm以上,內(nèi)固定取出后隨著患者骨質(zhì)生長(zhǎng)和患肢負(fù)重肢體不等長(zhǎng)多可矯正[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道,兒童股骨干骨折在鋼板內(nèi)固定后發(fā)生鋼板斷裂的現(xiàn)象[9],原因可能是過(guò)早進(jìn)行功能鍛煉所致,但術(shù)中對(duì)骨膜剝離較多,局部血供減少,導(dǎo)致鋼板下骨萎縮,鋼板應(yīng)力集中也是其中原因之一。在我們的研究中,鋼板內(nèi)固定組發(fā)生骨過(guò)度生長(zhǎng)的病例也較多,發(fā)現(xiàn)有骨折延遲愈合 1例,但未發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂現(xiàn)象。另外鋼板內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較彈性髓內(nèi)釘大,術(shù)中出血較多,住院時(shí)間長(zhǎng),二次手術(shù)取出鋼板時(shí)的手術(shù)創(chuàng)傷也不亞于第一次手術(shù),感染機(jī)會(huì)也較大。

綜上所述,由于兒童骨質(zhì)生長(zhǎng)較快,骨骼塑形潛能大,兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折不需要完全的解剖復(fù)位,在手術(shù)方式和內(nèi)固定材料的選擇上主要是能獲得良好的對(duì)位,能早期功能鍛煉,恢復(fù)良好,取出內(nèi)固定方便為宜。彈性髓內(nèi)釘固定效果確切,手術(shù)操作簡(jiǎn)便,術(shù)后并發(fā)癥較少,取出方便,是治療兒童轉(zhuǎn)子下骨折的良好選擇。

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