PFN治療股骨粗隆間骨折

楊曉東

(山西省和順縣人民醫院骨科,山西和順 032700)

股骨粗隆間骨折在創傷外科十分常見,手術治療已被人們廣泛接受,以往的手術方法主要是動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和Gamma釘。近年隨著髓內固定的不斷發展和微創的要求,股骨近端髓內釘(proximal femoral nail, PFN)因其手術創傷小、固定可靠、可早期活動、骨折愈合率高、感染率低等優點,已在股骨粗隆間骨折的治療中得到較好的推廣和應用。我院從2007年2月至2010年3月采用PFN治療股骨粗隆間骨折22例,隨訪療效可靠,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 22例,男 13例,女 9例;年齡 36～90歲,平均69歲,其中只有1例為36歲,其余年齡均超60歲。致傷原因：走路滑倒13例,車禍傷6例,高處墜傷 3例。全部患者均在傷后24 h入院,骨折分型參照AO[1]方法分為三型,其中 A1型8例,A2型7例,A3型7例。同時患者合并心腦血管病 16例,糖尿病8例,幾乎都伴有不同程度骨質疏松癥。

1.2 手術方法 患者連續硬膜外麻醉下,仰臥位于牽引復位床上。在 C型臂透視下再作牽引和手法整復,將患髖置于內收、內旋位。在大粗隆頂端近側向上后方作3～5 cm長的縱弧形切口,鈍性分離外展肌后,以食指捫清大粗隆頂部的插釘點(通常是大粗隆頂點的前1/3和后2/3交界處)。在食指觸摸的導引下擴髓并緩緩插入髓內釘,透視下確認髓內釘位置滿意后,再將患肢適度外展和牽引至骨折整復滿意。調整好導向器后(注意與股骨頸的前傾角一致),分別向股骨頸內旋入2枚長螺釘,在股骨干處旋入2枚交鎖釘,也可僅作遠側的 1枚交鎖釘固定,最后分層關閉傷口。手術時間為35～75 min,平均45min。少數骨折移位、嵌插復位困難的患者,需作股外側切開整復,再插釘固定。手術需時較長,出血稍多,則需少量輸血。

1.3 術后處置 術后 3 d內行心電監護,常規應用低分子肝素,參照王福全等[2]辦法,術后第2天采取半坐位,且做下肢肌肉等長訓練。術后3 d即使用CPM的被動活動,每日2次,每次1 min,術后5 d開始肌力訓練,1周即下地扶拐站立不負重鍛煉,4周扶單拐練習行走,對于Ⅳ型骨折不堅固和嚴重骨質疏松患者,上述訓練適當延遲。術后抗生素使用3～7d。

2 結 果

本組22例切口均一期愈合。全部病例均獲隨訪,隨訪時間8～20個月,平均12個月。其中1例死于心肌梗塞,健在者所有骨折均于術后 10～12周愈合,恢復正常行走和負重功能,髖膝關節活動正常。有2例陰雨天有隱痛,影像學X線片上無一例髖內翻發生,也無斷釘、退釘及切割股骨頭現象。

3 討 論

3.1 PFN的結構特性 PFN是 AO/ASIF系統對 Gamma釘的改良。在器械的結構上,由股骨頸內的單釘,改成了一粗一細的雙釘,髓內釘為短釘,內外向6°解剖型夾角,便于從大粗隆頂點插釘。與Gamma釘相比,PFN釘在股骨頸內具有一粗一細的雙釘能使內固定強度更高。PFN是一種治療不穩定性股骨粗隆間、粗隆下骨折的髓內固定器械,因其為力臂較短的髓腔內固定,加上平行于股骨頸軸線的2枚拉力螺釘和股骨干的 1～2枚交鎖螺釘固定,使股骨干與股骨頭、頸在髓內連成一體,內固定更為堅強、可靠。

3.2 PFN與DHS比較 PFN是髓內固定,其承受應力的軸心比 DHS向內移,抗疲勞能力增大,進而對骨折是否穩定要求不高,例如復位后內側小轉子的完整與否、大轉子外側髖螺釘和股骨頸拉力螺釘進針點骨皮質完整與否或粉碎骨折等,只要近端2枚螺釘放置在正確的位置,其穩定性可以滿足患者早期主動和部分負重的需求。

Flahiff等[3]進行了髓內器械固定治療粗隆間骨折的強度和穩定性的研究并與DHS比較。對8具新鮮冰凍人尸股骨粗隆施行了四種截骨術,髓內固定器械和 DHS分別成對植入,行力學測定。周期性負荷時測定微運動,以了解植入物的穩定性,一直增加負荷到固定失敗。結果髓內固定器械比DHS穩定性更為明顯,需要2倍的負荷方能使其失敗。他認為對于骨質疏松的患者,選擇髓內固定器械的效果優于選擇DHS系統。

3.3 PFN手術微創特性 在確保手術效果的前提下,盡可能地減少手術創傷,少出血,即微創手術或有限手術,是外科臨床醫師目前乃至今后必須深入研究的課題。本組病例經閉合整復,手術采用小切口,材料采用更為堅強可靠的 PFN釘內固定,取得了滿意地效果。我們認為,PFN釘治療股骨粗隆間骨折是一種固定可靠、損傷小、不輸血、可早期下地活動且療效滿意的治療方法。

3.4 PFN在使用中存在的問題 PFN有著較低的局部和晚期并發癥的發生率,以及很好的動力加壓作用。但 PFN也存在以下幾個問題：a)在股骨頸正確的平行插入 2枚螺釘有一定困難,尤其在身材短小的中、老年婦女,她們的股骨頸較短,股骨頸的平均直徑為30mm。要使這樣的股骨頸能容納2枚較粗的螺釘(11.5mm的股骨頸螺釘和 6.5mm髖部螺釘),必須迫使我們在手術期間不斷地調整釘子的位置,在實施調整的過程中,最初復位的正確性有可能丟失。同時,松骨質的保持能力也是一大顧慮,而且 2根動力螺釘間的骨質容易退化并有出現股骨頭壞死的風險。b)由于PFN是弧度大、長度較長的髓內釘,故不宜用于股骨干過度前弓的患者,否則髓內釘的尖端會壓迫、穿出股骨干的前方皮質,造成遠端的骨折。若為此而改變髓內釘的位置以糾正遠端的錯位,這無疑使髓內釘的近端太靠近外側皮質,易使外側皮質劈裂骨折。

[1] Mullerler ME,Nazarian S,Koch P.The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones [M].New York：Springer-Verlag,1990：118.

[2] 王福全.加壓滑動鵝頭釘的應力測試和對髖部骨折治療的初步結果 [J].中華骨科雜志,1990,10(3)：165.

[3] Flahiff CM,Nelson CL,Gruenwald JM,et al.A biomechanical evaluation of an intramedullary fixa tion device for intertrochanteric fractures[J].J Trauma,1993,35(1)：23-27.