鏡下關節(jié)清理治療膝化膿性關節(jié)炎21例臨床分析

趙飛

(河北省寧晉縣醫(yī)院創(chuàng)傷科,河北寧晉 055550)

膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎是骨科常見疾病,傳統(tǒng)治療有關節(jié)切開引流,關節(jié)反復穿刺,關節(jié)置管沖洗,全身應用抗生素等方法,這些治療方法療程長、損傷大、易復發(fā)療效不理想,易引起關節(jié)功能障礙[1]。隨著關節(jié)鏡技術的普及,微創(chuàng)術治療化膿性關節(jié)炎成為常規(guī)的治療方法。我院自2004年6月至2010年 2月,應用關節(jié)鏡下清理術配合術后置管持續(xù)關節(jié)灌洗引流治療 21例化膿性膝關節(jié)炎,療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例,男 9例,女 12例;年齡 22～68歲,平均 45歲。因骨性關節(jié)炎疼痛行關節(jié)腔內注射藥物(包括激素、透明質酸鈉等藥物)繼發(fā)感染6例,關節(jié)外傷后關節(jié)積血反復穿刺及膝關節(jié)滑膜炎(類風濕性關節(jié)炎)反復穿刺引起感染 5例,血源性感染10例。

1.2 臨床表現 所用患者均有表現發(fā)熱,關節(jié)疼痛積液,活動受限,關節(jié)皮溫高,周圍有壓痛,浮髕試驗陽性。化驗檢查：血沉增快,白細胞計數增高,C反應蛋白增高,關節(jié)穿刺液呈黃色渾濁,部分為膿性。關節(jié)穿刺涂片鏡檢顯示：膿細胞滿視野。術前關節(jié)液細菌培養(yǎng)陽性17例,其中金葡菌7例,溶血鏈球菌 5例,肺炎雙球菌5例。細菌培養(yǎng)陰性 4例。

1.3 手術方法 患者膝部皮膚表面無感染灶及膝關節(jié)無強直均可行關節(jié)鏡治療。患者腰麻或硬膜外麻醉后,取仰臥位,常規(guī)術區(qū)消毒鋪無菌巾,抬高患肢數分鐘后止血帶充氣。經髕上內側置導水系統(tǒng)入髕上囊,髕下外側入關節(jié)鏡套管,放出膿液常規(guī)做細菌培養(yǎng)加藥敏,根據藥敏結果術后采用敏感抗生素治療。然后插入關節(jié)鏡,在關節(jié)鏡的指導下,依次探查關節(jié)內結構,探查見關節(jié)液混濁黏稠或為膿性。滑膜充血水腫,并有黃色膿苔附著,嚴重者關節(jié)軟骨部分溶解,有少許剝脫形成潰瘍。用刨刀分別刨削髕上囊、內外側溝及髁間窩滑膜表面的膿苔及壞死組織,用探針刮除軟骨及半月板表面沉積的膿性分泌物。重點清理壞死組織、黏連束帶、纖維蛋白凝塊及覆蓋在關節(jié)軟骨面的膿苔組織。大塊狀組織使用髓核鉗鉗夾取出。余組織使用電動刨削系統(tǒng)清理,并刨削充血壞死的滑膜組織。術中徹底清理,避免遺漏致術后感染復發(fā),并將充血壞死的滑膜組織常規(guī)送病理。術中至少9 000 mL以上生理鹽水沖洗關節(jié)腔。關節(jié)清理完畢后,關節(jié)鏡下在髕上囊外側置灌洗入水管,在內或外側間室置引流管,從灌洗管灌入慶大霉素生理鹽水(16萬單位/500 mL),通暢后,撤鏡并固定兩管。縫合切口,無菌敷料包扎,彈力繃帶包扎膝關節(jié)以下及小腿。術后膝關節(jié)支具功能位固定膝關節(jié)。

1.4 術后處理 術后即開始持續(xù)沖洗,參照細菌培養(yǎng)結果使用敏感抗生素。細菌培養(yǎng)結果出來以前可以使用慶大霉素16萬單位加入500mL生理鹽水中和純生理鹽水交替沖洗。第 1～3天,沖洗液流量宜較大維持在10 000 mL/d左右,以防發(fā)生引流管堵塞,之后依據引流液中血凝塊及絮狀物情況逐漸減少沖洗液流量,沖洗時間多在 7～10 d,此時,患者體溫正常,關節(jié)局部無紅腫,疼痛消失,引流液清澄,常規(guī)鏡檢無膿細胞,細菌培養(yǎng)陰性后停止沖洗改為負壓引流 1～2 d,引流袋內幾無內容流出后拔管。術后24h開始患肢做股四頭肌等長收縮鍛煉,術后3d開始早期持續(xù)被動活動功能鍛煉,每天兩次,每次 40min,拔管后即可下床活動,開始負重鍛煉,術后全身使用敏感抗生素7～10 d。部分患者活動后出現關節(jié)積液及腫脹情況,給予無菌操作下行關節(jié)穿刺抽液后腫脹消失。

2 結 果

本組 21膝經關節(jié)液鏡檢、細菌培養(yǎng),關節(jié)鏡下觀察和病理組織檢查確診為急性化膿性膝關節(jié)炎。術后24～48h體溫下降,3～6d恢復正常且關節(jié)腫脹消失,浮髕征陰性。術后 5～8 d血常規(guī)、白細胞計數和分類恢復正常,血沉和 C反應蛋白2～3周恢復正常。術后8周,膝關節(jié)伸膝為0°,膝關節(jié)屈曲110°～135°,平均 120.1°,部分患者稍差于健側。本組均獲隨訪,隨訪時間 1～3年,平均 2年,無 1例再感染。膝關節(jié)Noyes功能表評分[2],優(yōu)19例 ,良和可各 1例,優(yōu)良率為95.2%。

3 討 論

3.1 膝關節(jié)化膿性感染是臨床上較為常見而且處理上有一定難度的疾病[3]。血源性傳播是最常見的感染途徑,臨床上骨關節(jié)炎封閉治療引起感染及外傷后關節(jié)穿刺引起感染也很常見,處理不當或不及時,容易導致嚴重的后遺癥。傳統(tǒng)的治療方法有關節(jié)穿刺沖洗,局部使用抗生素。關節(jié)切開引流,切開關節(jié)進行徹底清理[4]。但這幾種方法都有很大的局限性,關節(jié)穿刺沖洗,很難將關節(jié)內的纖維索條、壞死組織清除干凈,容易復發(fā),治愈率低。而關節(jié)切開引流,會造成關節(jié)結構的破壞,對關節(jié)功能的恢復有較大的影響。隨著關節(jié)鏡技術的普及,在關節(jié)鏡下手術治療膝化膿性關節(jié)炎已逐步得到重視[5-6],鏡下治療膝關節(jié)化膿感染的優(yōu)勢日趨明顯,目前已經代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法。Nade提出化膿性關節(jié)炎處理的3條原則：a)關節(jié)必須充分引流;b)必須給予合適敏感抗生素以減輕膿毒感染的全身反應;c)關節(jié)制動于功能位。早期診斷與早期治療對關節(jié)感染的控制及其預后非常重要[7]。

3.2 關節(jié)鏡手術的優(yōu)點 關節(jié)鏡的適應證比較廣泛,除了皮膚感染及關節(jié)強直還有少數的手術如關節(jié)置換及腫瘤切除等關節(jié)鏡不能勝任,大多數膝關節(jié)內的病變都有關節(jié)鏡診治的適應證,其中膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎是關節(jié)鏡診治的適應證之一。關節(jié)鏡治療膝化膿性關節(jié)炎的優(yōu)點有手術切口小,避免了大切口造成的關節(jié)破壞,可以早期功能鍛煉,減少關節(jié)功能障礙的發(fā)生。可以在直視下徹底清掃掉關節(jié)腔內各個角落的膿性組織和炎性纖維蛋白,避免了單純灌洗的不徹底性[8]。在關節(jié)鏡直視下可以有效放置引流管保證關節(jié)沖洗到關節(jié)各部位,大大提高了療效。膝關節(jié)鏡下治療化膿性關節(jié)炎,既解決了關節(jié)穿刺沖洗引流不暢的弊端,又使患者免受了手術疼痛的痛苦,充分體現了關節(jié)鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)越性。

3.3 術后關節(jié)腔持續(xù)沖洗引流 清創(chuàng)后關節(jié)腔的持續(xù)灌洗引流是傳統(tǒng)的治療手段[9],本組治療中在關節(jié)鏡清創(chuàng)后,均采用灌洗引流的方法。灌注和吸引輪流進行,有利于高濃度藥液在關節(jié)腔內擴散,最好在髕上囊放置沖洗管,在膝關節(jié)內側間室和外側間室放置引流管,藥液能夠流經膝關節(jié)的各部位。本組患者平均術后3d體溫恢復正常,說明經關節(jié)鏡進行徹底清創(chuàng)術后,關節(jié)腔內的持續(xù)灌洗引流可以縮短病程,減少臥床時間。

3.4 早期功能鍛煉 傳統(tǒng)的治療方法在化膿性關節(jié)炎急性期需要固定和制動,但關節(jié)功能的恢復,最重要的還是進行早期活動[10]。由于關節(jié)鏡手術損傷小、恢復快,可迅速去除病灶,緩解疼痛,改善患者的關節(jié)功能,因此相比較傳統(tǒng)的治療方法來說,能夠早期開始功能鍛煉,更有利于患者的恢復關節(jié)鏡術后早期囑患者作股四頭肌等長功能鍛煉,利用股四頭肌的收縮壓迫,使膝關節(jié)間隙受到適當擠壓,令關節(jié)各個腔室得到充分灌洗引流,使關節(jié)引流更徹底,同時早期活動減少了關節(jié)內黏連改善關節(jié)功能。關節(jié)局部炎癥控制后即給予膝關節(jié)持續(xù)被動屈伸功能鍛煉,既可防止關節(jié)黏連,恢復良好的關節(jié)功能,又可避免過早過頻繁活動而造成炎癥擴散或復發(fā)。

綜上所述,關節(jié)鏡下清理術加術后持續(xù)沖洗引流治療膝化膿性關節(jié)炎具有創(chuàng)傷小、恢復快、方法簡單等優(yōu)點,并且治療越早效果越明顯。早期漸行的功能鍛煉可最大程度恢復膝關節(jié)功能。是替代傳統(tǒng)切開治療及穿刺抽吸沖洗術的有效療法,可作為治療膝化膿性關節(jié)炎的首選方法。

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