開展處方點評以減少藥品不良事件①

吳三余

(湖南益陽醫學高等專科學校 湖南益陽 413000)

開展處方點評以減少藥品不良事件①

吳三余

(湖南益陽醫學高等專科學校 湖南益陽 413000)

處方是執業醫師或執業助理醫師為患者開具的用藥指令,是藥學技術人員調配藥品的依據。藥學技術人員應根據《處方管理辦法》的具體要求,加強對處方的審核,尤其應注意用藥的安全性,合理性,適宜性,通過藥學技術人員掌握的知識對處方的點評,旨在提高審查處方的業務技能,減少藥品不良事件(ADE)的發生。

處方點評 合理用藥

縱觀藥物發展史,在拯救生命和促進健康的同時,也帶來了許多震驚世人的不良事件。如史上已烯雌酚(乙底酚,DES)致陰道癌;沙利度胺(thalidom ide,反應停)致胎兒畸形等,無一不是以血和生命為代價換來的。因此,對待藥品不良事件應象對待疾病一樣,通過可行的措施和方法,確保用藥的安全、合理、有效。

1 選擇藥物的合理性

即是:“使患者能得到適合于他們的臨床需要、符合他們個體需要服藥方法與劑量(正確的劑量、正確的時間間隔以及正確的療程)”[1]。

例1:[患者病情簡介]男性患者,65歲,患肺感染,有十二指腸潰瘍史。

[處方]:頭孢哌酮鈉2g iv drop bid×7

[用藥后情況]:患者用藥5d后,出現黑色柏油狀稀便,及時停藥,后經靜脈滴注止血,肌注維生素K3便可恢復正常[2]。

[用藥分析］:(1)頭孢派酮為第三代頭孢菌素可用于敏感菌引起的肺感染。(2)本藥可引起維生素缺乏及低凝血酶原血癥,可致出血,因其分子中含有N-甲基硫四氮唑側鏈,該側鏈在肝臟代謝成二聚體,干擾谷氨酸代謝,致使凝血酶原生成減少,發生率高達50%,再加之本患者有十二指腸潰瘍,造成胃出血,本例患者在用藥過程中應檢測出凝血時間,必要時補充維生素K。

例2:［患者病情簡介］患者女性,68歲,患慢性腎盂腎炎、肺感染。

[處方]:鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注 200m g/100m l/iv d rop bid×3

[用藥后情況]:患者用藥當晚出現興奮躁動,呼喊亂叫,驚恐大汗,患者有精神病史。

[用藥分析］:左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥,其不良反應之一常引發精神障礙,對有中樞神經系統疾病及有癲癇史的患者應慎用。本例患者所出現的精神癥狀與左氧氟沙星的副作用及患者本身的精神病史有關。根據患者情況,可選用除喹諾酮類藥物及亞胺培南/西司他汀以外的其他抗菌藥物如二三代頭孢菌素類藥物。

例3:[患者病情簡介]:患者女性,36歲,患皮膚化膿性感染。

[處方]:甲磺酸左氧氟沙星片 200mg bid×7

利福平膠 300m g bid×7

[用藥分析]:(1)皮膚及軟組織化膿性感染,其致病菌多為金葡菌。金葡菌中90%以上為多藥耐藥菌。(2)社區相關性甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)分離株的藥敏試驗,都顯示對復方磺胺甲基異惡唑敏感。(3)細菌耐藥性在研究中顯示:喹諾酮類可選擇出甲氧西林耐藥金葡菌,左氧氟沙星不應用于皮膚化膿性感染的治療。(4)本例可用克林霉素,或復方磺胺甲基異惡唑或多西環素與利福平聯用作為初始治療。

例4:[患者病情簡介]:患者男性,52歲,患慢性支氣管炎急性發作、室性期前收縮、室上性心動過速。

[處方]:莫西沙星片 400m g qd×7

鹽酸普羅帕酮片 150mg tid×7

[用藥分析]:(1)莫西沙星用于敏感菌引起的呼吸系統感染,有較高的肺組織濃度,適用于支氣管炎急性發作等感染的治療。(2)鹽酸普羅帕酮為Ic類,抗心律失常藥,在本例中用于室性期前收,及室上速的治療。(3)氟喹諾酮類藥物心臟毒性表現為心律失常及QT間期延長,據報道莫西沙星可使QT間期平均延長6ms,當與I類抗心律失常藥普羅帕酮合用時,有出現室性心律過速的危險,因此,原有心臟病患者應慎用氟喹諾酮類藥物,根據患者及感染病菌情況可選用除大環內酯類及氟喹諾酮類以外的其它抗菌藥物。

2 選擇制劑的合理性

藥品作為一種特殊商品,其使用的安全性和順應性也是劑型選擇的重要問題:

例5:將氟喹諾酮類作成滴眼劑。

特別是將氟喹諾酮類中光毒性最強的品種—司帕沙星作成滴眼劑,這顯然是不合理的。據報道,美國司帕沙星全身用藥臨床試驗1585例中就有126例(7.9%)發生了嚴重的光毒性反應,有的口服一次即可發生。為此FDA已向醫師發出警告,并在說明書中注明本品限用于:(1)院外獲得性肺炎感染;(2)慢性支氣管炎急性發作。還注明在用藥期間及停藥后5d內要避免接觸日光及紫外光,且發生光毒性反應的患者在癥狀未恢復及癥狀消失后5d之內仍不能接觸日光及紫外光,以免光毒性再次發生。鑒于以上原因,該品作成滴眼劑局部使用,安全性是無法保證的。

例6:氟喹諾酮類藥物制成緩釋制劑。

氟喹諾酮類藥物是近20年來發展極為訊速的抗感染藥物之一,療效顯著,安全性好,在臨床廣泛用于治療各系統的細菌感染性疾病。已發展到第四代,抗菌譜不斷擴大,作用在不斷加強,劑型也多種多樣,應用范圍在不斷拓展。隨著2002年FDA批準拜爾公司研發的鹽酸環丙沙星緩釋片(Cipro XR500mg、1000mg)的上市,成為國內關注的熱點。德國拜爾公司依據喹諾酮類藥物是濃度依賴性抗感染藥物,為較快獲得較高的血藥濃度而不易引起耐藥,設計了與經典不同的緩釋片,即雙層薄模片,含有速釋(35%)和緩釋(65%)2部分。而國內絕大部分處方全部成分都是緩釋的,通常會降低Cm ax,無法滿足臨床治療的要求,同時還引發耐藥性的問題。

3 注意風險大的藥物的安全性

例7:美國FDA發布的年終重點藥物不良反應報告中,2005、2006年連續2年年終重申關注抗精神/神經病藥物的安全性。五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIS)可增加患者自殺意念,尤其是有增加年輕患者(<24a)自殺意念的趨勢。為此FDA提出對此類藥物的安全生進行重新評估[3],并于2003年10月27日,FDA要求在瓶簽上添加警告語:強調必須逐漸增量,不能突然停藥,密切觀察,尤其是用藥的1～9d為高危患者,18年以下慎用。其有8種SSRIS可增加自殺的危險性,其中以氟西汀RR1.16和帕羅西汀1.29為著,FDA于2006年7月19日重申了SSRIS的嚴重不良反應:(1)孕婦服用SSRIS停藥后,抑郁癥的復發率是未服者的5倍;(2)孕婦服用SSRIS后,新生兒的肺動脈高壓(PPHN)使新生兒的死亡率是未服者的6倍;(3)孕婦頭3個月服用帕羅西汀可增加新生兒心臟缺損發病率。

總之,開展方點評可以在很大程度上減少藥品藥品不良反應(ADR)及不良事件(ADE)的發生。據相關資料統計,50%的ADR是可以預防的,25%可以通過床藥師的工作加以防治。中國醫院協會提出了2007年度患者安全8項目標,其中目標之二就是要提高病房和門診用藥的安全性。預防和最小化藥品的已知不良反應和相互作用是藥師非常重要的職責[4]。(1)鑒別可預防的藥品不良反應,使用具有相同療效或更加安全的替代品;(2)通過挑選某類藥中耐受性較好的藥品或優化使用劑量送減少不良反應的發生;(3)教育患者識別藥品不良反應,怎樣服藥才能減少不良反應等;(4)鑒別需要緊密監測的患者,保證正確的劑型和給藥方法;(5)檢查患者有沒有使用不需要的藥品,有沒有忽視警告,特殊注意事項或禁忌癥;(6)避免某些相互作用,包括處方藥,非處方藥,食品或飲料等; (7)確保患者收到正確的信息,使用藥品、儲藏藥品、丟棄藥品的注意事項和建議標簽。

[1] 金有豫.國家處方集的意義和作用[J].藥品評價,2010,7(8): 2～5.

[2] 唐紅玉.臨床常見不合理用藥分析[J].社區醫學雜志,2005,3 (9):37.

[3] 孫忠實.藥物安全與藥物警戒-藥物安全性之“最”與教訓[J].中國處方藥,2007,(10):53～55.

[4] 楊赴云,王孝榮.臨床藥學監護[J].中國醫院藥學雜志,2002, 22(2):111.

R954

A

1674-0742(2011)05(a)-0039-02

吳三余:女,主管藥師,主要從事臨床藥學工作。

2011-01-20